Этапная стратегия экстракорпоральной поддержки при внебольничной пневмонии, осложненной сепсисом и полиорганной недостаточностью (клиническое наблюдение)

С. С. Яровенко; П. А. Князенко; И. А. Паветьев; Е. Ю. Минакова; В. А. Невзорова; Е. В. Маркелова

doi:10.34215/1609-1175-2026-2-86-89

Этапная стратегия экстракорпоральной поддержки при внебольничной пневмонии, осложненной сепсисом и полиорганной недостаточностью (клиническое наблюдение)

С. С. Яровенко, П. А. Князенко, И. А. Паветьев, Е. Ю. Минакова, В. А. Невзорова, Е. В. Маркелова

https://doi.org/10.34215/1609-1175-2026-2-86-89

Полный текст:

PDF (Rus) HTML XML

сгенерировать QR код

Содержание

Перейти к:

Аннотация

Представлено клиническое наблюдение пациента 49 лет с внебольничной тяжелой двусторонней полисегментарной пневмонией, осложненной сепсисом и полиорганной недостаточностью (СПОН): острое повреждение почек (ОПП) с олигоанурией, выраженная гипербилирубинемия, тромбоцитопения с подозрением на тромботическую микроангиопатию (ТМА). Цель – показать тактику дифференциальной диагностики ТМА при тяжелой пневмонии и последовательное применение экстракорпоральных методов лечения (ЭМЛ). Тяжесть оценивали по шкале SOFA. Заместительная почечная терапия (ЗПТ) – в режиме непрерывного вено-венозного гемодиализа (ПВВГД) тремя интервалами. Терапевтический плазмообмен (ТПО) – два сеанса по 2 объема циркулирующей плазмы. До ЭМЛ выполнен забор крови на активность ADAMTS13. На фоне комплексной терапии с ПВВГД и ТПО отмечено снижение SOFA с 12 до 7 баллов, рост тромбоцитов с 30 × 10⁹/л до 187 × 10⁹/л, снижение билирубина с 559,6 до 16,6 мкмоль/л, восстановление диуреза. Активность ADAMTS13 – 19%, что при сепсисе требует дополнительной интерпретации. Случай подчеркивает важность ранней диагностики ТМА, забора крови на ADAMTS13 до ЭМЛ и эффективность раннего применения плазмообмена.

Ключевые слова

сепсис, полиорганная недостаточность, острое повреждение почек, ПВВГД, плазмообмен, тромботическая микроангиопатия

Для цитирования:

Яровенко С.С., Князенко П.А., Паветьев И.А., Минакова Е.Ю., Невзорова В.А., Маркелова Е.В. Этапная стратегия экстракорпоральной поддержки при внебольничной пневмонии, осложненной сепсисом и полиорганной недостаточностью (клиническое наблюдение). Тихоокеанский медицинский журнал. 2026;(2):86-89. https://doi.org/10.34215/1609-1175-2026-2-86-89

For citation:

Yarovenko S.S., Knyazenko P.A., Pavetiev I.A., Minakova E.Yu., Nevzorova V.A., Markelova E.V. Multistep extracorporeal support strategy for community-acquired pneumonia complicated by sepsis and multiple organ failure (A clinical case). Pacific Medical Journal. 2026;(2):86-89. (In Russ.) https://doi.org/10.34215/1609-1175-2026-2-86-89

Сепсис с полиорганной недостаточностью – ведущая причина летальности в ОРИТ [1]. Острое повреждение почек часто требует ранней ЗПТ, предпочтительно непрерывными методами (CRRT) [2][3]. При сочетании тромбоцитопении, микроангиопатического гемолиза и прогрессирующего СПОН необходимо исключение ТМА (ТТП, аГУС, вторичные формы) [4][5–7]. Дифференциальная диагностика с ДВС-синдромом сложна [8–11]. Рекомендовано определение активности ADAMTS13 до начала плазмообмена, а при высокой клинической вероятности ТМА – старт ТПО без задержки. Цель публикации – представить пример дифференциальной диагностики ТМА и этапной экстракорпоральной терапии у пациента с тяжелой пневмонией, сепсисом и СПОН [12][13].

Материалы и методы

Ретроспективное клиническое наблюдение. Пациент – мужчина 49 лет, госпитализирован 17.10.2025 г. с внебольничной тяжелой двусторонней полисегментарной пневмонией, сепсисом (Sepsis-3), СПОН, ОПП, тромбоцитопенией и клиническим подозрением на ТМА/ГУС. Динамику органной дисфункции оценивали по SOFA. Проводили стандартный мониторинг, лабораторный контроль (общий и биохимический анализ крови, коагулограмма, СРБ, прокальцитонин), КТ ОГК, УЗИ ОБП и сердца. Активность ADAMTS13 определяли флуоресцентным методом (FRETS-VWF73) в референс-лаборатории.

Экстракорпоральные методы на аппарате multiFiltratePRO:

– ПВВГД три интервала: 17.10 18:00 – 22.10 18:00; 23.10 12:00 – 25.10 08:00; 26.10 11:00 – 28.10 06:00. Параметры: скорость кровотока 100–170 мл/мин, диализат – 2500 мл/ч, ультрафильтрация – 0–300 мл/ч, доза эффлюента 43–47 мл/кг/ч. Антикоагуляция: первый интервал без гепарина, далее системная гепаринизация (контроль АЧТВ);

– ТПО два сеанса (22.10 и 25.10): обмен 2 объемов циркулирующей плазмы (донорская плазма, постдилюция), кровоток – 140–150 мл/мин, гепарин – 12 Ед/кг/ч.

Интеграция: ПВВГД как базовая поддержка при ОПП, затем подключение ТПО по клиническим признакам ТМА, возврат к ПВВГД.

Интенсивная терапия включала антибиотики (левофлоксацин, имипенем/циластатин), инфузионную поддержку, нутритивную терапию, альбумин, профилактику ВТЭО, гемотрансфузии по показаниям.

Решение о ведении пациента с подозрением на ТМА принимали на основании совокупности клинических данных (в т. ч. тромбоцитопения, прогрессирующий СПОН, кожные проявления с ишемическим, геморрагическим компонентом) и консультации гематолога (рис. 1, 2).

Рис. 1. Состояние кожного покрова пациента: микроангиопатия.

Рис. 2. Состояние кожного покрова пациента: микроангиопатия.

Активность металлопротеиназы ADAMTS13 определяли во внешней референс-лаборатории (ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России) флуоресцентным методом по гидролизу субстрата FRETS-VWF73; результат выражали в процентах от контрольной плазмы доноров.

Экстракорпоральные методы лечения (ПВВГД и ТПО). Экстракорпоральные процедуры проводили на аппарате multiFiltratePRO (Fresenius Medical Care). Непрерывную заместительную почечную терапию выполняли в режиме ПВВГД. Выполнено три основных интервала терапии: 17.10.2025 18:00 – 22.10.2025 18:00; 23.10.2025 12:00 – 25.10.2025 08:00; 26.10.2025 11:00 – 28.10.2025 06:00.

Параметры ПВВГД: скорость перфузии – 100–170 мл/мин; скорость диализирующего раствора – 2500 мл/ч; ультрафильтрация – 0–300 мл/ч (в отдельных интервалах 150–300 мл/ч); расчетная доза эффлюента – 43–47 мл/кг/ч; целевые значения планируемого дефицита жидкости фиксировались в протоколе (16 500 мл – на первом интервале, 7000 мл – на втором, 2500 мл – на третьем). Антикоагуляция: первый интервал – без антикоагуляции, далее – системная гепаринизация с почасовым контролем АЧТВ.

ТПО выполняли в два сеанса: 22.10.2025 19:00 – 23:30 и 25.10.2025 14:00 – 18:00. Режим ТПО: обмен 2 объемов циркулирующей плазмы с использованием донорской плазмы (постдилюция); скорость кровотока – 140–150 мл/мин; скорость замены плазмы – 140–150 мл/ч; системная антикоагуляция гепарином, скорость 12 Ед/кг/ч.

Интеграцию методов реализовывали последовательно – ПВВГД как базовая поддержка при ОПП и выраженных нарушениях водного баланса с последующим подключением ТПО по клиническим основаниям ТМА и возвратом к ПВВГД после завершения ТПО.

Интенсивная терапия проводилась по локальным протоколам лечения тяжелой ВП, сепсиса и включала оксигеноподдержку, антибактериальную терапию. В ранний период – левофлоксацин 250 мг внутривенно 2 раза/сут. и имипенем/циластатин 1 г внутривенно 2 раза/сут., в последующем конверсию антибактериальных препаратов проводили в зависимости от чувствительности выделенных микроорганизмов и клинических показаний. Также обеспечивали инфузионную поддержку, нутритивную терапию, коррекцию гипоальбуминемии (альбумин человека 20% 200 мл в сутки в/в), профилактику ВТЭО препаратами гепарина в профилактических дозах. По показаниям выполняли гемотрансфузии.

Результаты

При поступлении состояние крайне тяжелое, SOFA – 12 баллов. ДН на фоне двусторонней пневмонии (КТ‑2/3, 56%), анурия, гипербилирубинемия, тромбоцитопения. КТ ОБП: гепатоспленомегалия.

С 17.10.2025 г. начата ПВВГД. Первая сессия – 120 ч. Положительный кумулятивный баланс к 24.10.2025 г. около +19 л, затем достигнут отрицательный суточный баланс. 22.10.2025 г. выполнен забор крови на ADAMTS13, завершен ПВВГД и проведен первый ТПО. С 23.10.2025 г. возобновлена ПВВГД с гепарином, 25.10.2025 г. – второй ТПО, затем третья сессия ПВВГД до 28.10.2025 г.

Динамика SOFA: с 12 баллов (поступление) до 10 (22.10), 9 (25–26.10), 7 (27.10.2025 г.). Отмечен ре-гресс кожных проявлений, желтушность уменьшилась.

Ключевые показатели лабораторной динамики представлены в таблице.

Таблица

Динамика лабораторных показателей

Показатель / сутки	0	1	2	3	4	5	6	7
PLT, 10⁹/л	30	39	50	61	56	70	58	88
Билирубин общий, мкмоль/л	559,6	371,9	380,5	286,3	186,5	183,4	113,9	103,0
Креатинин, мкмоль/л	749,8	507,5	327,8	379,2	267,2	311,1	450,4	263,1
СРБ, мг/л	206,5	152,2	126,2	104,1	85,1	114,4	63,1	52,3

Прокальцитонин – > 10,0 нг/мл в первые сутки, к 7-м суткам – 2,0 нг/мл. Тромбоциты выросли до 88 × 10⁹/л к 7-м суткам, к 12.11.2025 г. – 187 × 10⁹/л. Билирубин общий снизился до 103,0 мкмоль/л (7‑е сутки), к 12.11.2025 г. – 16,56 мкмоль/л. Креатинин на фоне ПВВГД волнообразно снижался, после отмены временно повышался, к 10–12.11.2025 г. – 119,7–117,9 мкмоль/л. Гемоглобин требовал трансфузий (минимум 74 г/л). Коагулопатия сохранялась (АЧТВ 45–62 с, МНО 1,85–1,97). Активность ADAMTS13 – 19% (метод FRETS-VWF73).

К 28.10 ПВВГД завершена, диурез восстановлен. Сознание – 15 баллов ШКГ. По КТ ОГК – значительное уменьшение объема поражения. Пациент переведен в профильное отделение (12.11.2025 г.), выписан 06.12.2025 г.

Обсуждение

Случай демонстрирует типичный сепсис с быстрой СПОН. Ключевой неопределенностью была тромбоцитопения: требовалось разграничение сепсис-индуцированной коагулопатии, ДВС и ТМА. Наличие персистирующей тромбоцитопении, прогрессирующей органной дисфункции и кожных проявлений позволило заподозрить ТМА. Важным шагом стал забор крови на ADAMTS13 до плазмообмена (соответствует рекомендациям). Активность 19% не является классической для иммунной ТТП (< 10%), но при сепсисе возможно умеренное снижение, что не исключает вторичную ТМА. В этой ситуации старт ТПО с высокообъемной схемой (2 ОЦП) оправдан до получения верификации. ПВВГД обеспечила базовый контроль ОПП и водного баланса. Положительная динамика (снижение SOFA, рост тромбоцитов, регресс гипербилирубинемии) развилась на фоне комплексной терапии. Представлена воспроизводимая этапная стратегия: ранняя ПВВГД, оценка ТМА, забор ADAMTS13, плазмообмен при высокой клинической вероятности, возврат к ПВВГД.

Заключение

Данное наблюдение показывает практическую целесообразность этапной экстракорпоральной поддержки при сепсисе с СПОН, ОПП и тромбоцитопенией с подозрением на ТМА. Раннее подключение ПВВГД для коррекции волемии и метаболизма, последующее проведение ТПО при высокой клинической вероятности ТМА с обязательным забором крови на ADAMTS13 до плазмообмена. Такая тактика сопровождалась клиническим улучшением: снижением SOFA, ростом тромбоцитов, регрессом гипербилирубинемии и восстановлением диуреза. Активность ADAMTS13 19% требует интерпретации в контексте сепсиса и указывает на необходимость учета всей клинико-лабораторной динамики при выборе терапии.

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования: авторы заявляют о финансировании работы из собственных средств.

Список литературы

1. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annan R, Bernard GR, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801–810. doi: 10.1001/jama.2016.0287

2. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, Antonelli M, Coopersmith CM, French C, et al. Executive Summary: Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for the Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Crit Care Med. 2021;49(11):1974–1982. doi: 10.1097/CCM.0000000000005357

3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl. 2012;2(1):1–138. doi: 10.1038/kisup.2012.1

4. Tandukar S, Palevsky PM. Continuous Renal Replacement Therapy: Who, When, Why, and How. Chest. 2019;155(3):626–638. doi: 10.1016/j.chest.2018.09.004

5. Pène F, Russell L, Aubron C. Thrombocytopenia in the intensive care unit: diagnosis and management. Ann Intensive Care. 2025;15(1):25. doi: 10.1186/s13613-025-01447-x

6. Iba T, Levy JH, Wada H, Thachil J, Warkentin TE, Levi M. Subcommittee on Disseminated Intravascular Coagulation. Differential diagnoses for sepsis-induced disseminated intravascular coagulation: communication from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost. 2019;17(2):415–419. doi: 10.1111/jth.14354

7. George JN, Nester CM. Syndromes of thrombotic microangiopathy. N Engl J Med. 2014;371(7):654–666. doi: 10.1056/NEJMra1312353

8. Zheng XL, Vesely SK, Cataland SR, Coppo P, Geldziler B, Iorio A, et al. ISTH guidelines for the diagnosis of thrombotic thrombocytopenic purpura. J Thromb Haemost. 2020;18(10):2486–2495. doi: 10.1111/jth.15006

9. Zheng XL, Vesely SK, Cataland SR, Coppo P, Geldziler B, Iorio A, et al. ISTH guidelines for treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura. J Thromb Haemost. 2020;18(10):2496–2502. doi: 10.1111/jth.15010

10. Scully M, Rayment R, Clark A, Westwood JP, Cranfield T, Gooding R, et al. A British society for haematology guideline: Diagnosis and management of thrombotic thrombocytopenic purpura and thrombotic microangiopathies. Br J Haematol. 2023;203(4):546–563. doi: 10.1111/bjh.19026

11. Padmanabhan A, Connelly-Smith L, Aqui N, Balogun RA, Klingel R, Meyer E, et al. Guidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice – evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis: The eighth special issue. J Clin Apher. 2019;34(3):171–354. doi: 10.1002/jca.21705

12. Singh K, Kwong AC, Madarati H, Kunasekaran S, Sparring T, Fox-Robichaud AE, et al. Characterization of ADAMTS13 and von Willebrand factor levels in septic and non-septic ICU patients. PLoS One. 2021;16(2):e0247017. doi: 10.1371/journal.pone.0247017

13. Lin J-J, Chan O-W, Hsiao H-J, Wang Y, Hsia S-H, Chiu C-H. Decreased ADAMTS 13 Activity is Associated With Disease Severity and Outcome in Pediatric Severe Sepsis. Medicine (Baltimore). 2016;95(16):e3374. doi: 10.1097/MD.0000000000003374