Микробиота конъюнктивы новорожденных: современное состояние проблемы и клинические перспективы

Проблема влияния состава микробиоты конъюнктивы у новорожденных и детей до одного года не теряет своей актуальности на протяжении многих лет [1]. Резистентность микроорганизмов к антибиотикам постоянно возрастает и меняется в различные годы [2–4]. Это обусловливает особые требования к выбору антибиотика для проведения актуальной терапии, мониторингу возбудителей инфекционных заболеваний глазной поверхности и уточнению их чувствительности к антибактериальным препаратам.

Острый и хронический конъюнктивит, дакриоцистит новорожденных, кератит, язва роговицы и другие заболевания хорошо знакомы каждому врачу. Не меньшую значимость представляют инфекционные осложнения внутриглазных оперативных вмешательств, например интарвитреальное введение antiVEGF препаратов, среди которых присутствует эндофтальмит. Возникновение инфекционных заболеваний глаз, в том числе и осложнений после внутриглазных операций, во многом связано с активизацией микрофлоры, изначально имевшейся у пациента. В определенной степени состав конъюнктивальной микробиоты зависит от возраста ребенка, географического региона и условий окружающей среды, которые постоянно претерпевают изменения.

Эффективность антибактериальной терапии зависит от того, назначается ли препарат эмпирически или после постановки тестов на чувствительность микрофлоры. Видовой состав микробиоты конъюнктивы новорожденных играет важную роль в выборе правильной тактики антибиотикотерапии в профилактике воспалительных реакций.

Микрофлора глазной поверхности у новорожденных и детей до одного года

По данным исследований, проведенных в двух медицинских центрах Аргентины и Парагвая, у 190 новорожденных в течение первого часа после рождения, в первую пятерку наиболее распространенных типов бактерий (в порядке численности) входят: Firmicutes, Proteobacteria, Actinobacteria, Cyanobacteria и Bacteroidetes. В спектре самых многочисленных семейств также находятся Staphylococcaceae, Streptococcaceae, Corynebacteriaceae, Moraxellaceae, Enterobacteriaceae, Oceanospirillaceae и Bacillaceae [2][5][6]. Различий микробиоты между правым и левым глазом не было отмечено. Разнообразие микрофлоры для правого глаза составляло 80,6 (SD 30,8) единиц альфа-разнообразия, а для левого глаза – 79 (SD 26,2) (P = 0,49); аналогично индекс Шеннона составил 0,632 (SD 0,877) для правого глаза по сравнению с 0,585 (SD 0,722) для левого глаза. Пропорциональное обилие трех основных классов бактерий на уровне семейства было одинаковым для разных глаз (правый и левый): Staphylococcaceae (57,8 против 55,1), Streptococcaceae (12,7 против 21) и Corynebacteriaceae (8,76 против 3,73) [6].

Анализ бактериальных культур конъюнктивы новорожденных, находившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии более 48 часов показал, что 83,3% посевов были положительными, а наиболее часто выделяемые патогены включали коагулазонегативный стафилококк (43,2%) и золотистый стафилококк (25%), из которых 63,9% были полирезистентны, но чувствительны к гатифлоксацину (97,2%), ванкомицину (94,4%) и офлоксацину (94,4%). Таким образом бактериальная флора конъюнктивы новорожденных, находившихся в ОРИТ более 48 часов, разнообразна, преимущественно грамположительна, обычно полирезистентна к антибиотикам [7].

В исследовании 1091 посева, проведенного у 319 младенцев (в период от 24 часов до 26 дней после рождения): у 133 (42%) не было положительных посевов, а у 186 (58%) был хотя бы один положительный посев. Анализ культур показал, что 411 посевов (38%) были положительными и дали 494 изолята, включающих более 18 видов бактерий. В этих случаях наиболее часто выделяются коагулазонегативные стафилококки (75%), стрептококки группы viridans (8,7%), Staphylococcus aureus (3,8%), виды Enterococcus (2,6%) и Serratia marcescens (2,4%). Частота возбудителей, не относящихся к коагулазонегативным стафилококкам, значительно увеличилась в течение первых шести недель пребывания пациента в больнице (от 6% (от 1 до 3 недель) до 12% (от 4 до 6 недель)), с тенденцией к увеличению до 15 недель (18%) [8].

По результатам бактериальных посевов у детей от 0 до 1 года, проведенных в Новосибирской области установлено, что самыми частыми возбудителями бактериального конъюнктивита являются Staphylococcus aureus (38,3%), Staphylococcus saprophyticus (26,3%), Staphylococcus epidermidis (16,4%), Acinetobacter (10,9%) и микст-инфекция данных возбудителей (8,1%). Резистентность микрофлоры максимальна к фузидиновой кислоте, ципрофлоксацину и офлоксацину, а минимальна к азитромицину и левофлоксацину [9].

При сравнительном анализе заболеваемости и причин дакриоцистита у детей первого года жизни, проведенном в республике Мордовия, бактериальная флора не обнаружена в 25% случаев, а кокковая флора в различных сочетаниях выявлена в 75% случаев [10].

С первых минут новорожденный вступает в контакт с микрофлорой окружающей среды и в течение короткого времени его кожные покровы и слизистые оболочки заселяются микроорганизмами в результате контакта с матерью, обслуживающим персоналом родильного дома и предметами ухода [11]. Для России, учитывая ее большую территорию и климатическое разнообразие, проблема зависимости микрофлоры конъюнктивы от места проживания новорожденных довольна заметна. В Краснодарском крае это преобладание Staphylococcus epidermidis – в 46,1% над Staphylococcus aureus – в 10,3% [12]. В Новосибирской области, при том же преобладании стафилококковой флоры, наоборот, лидирует Staphylococcus aureus (38,3%), Staphylococcus saprophyticus (26,3%), Staphylococcus epidermidis (16,4%) [9].

Из исследований, проведенных в Пермском крае, следует, что слизистые конъюнктивы, носа и кожа пупочного остатка новорожденных достоверно чаще колонизировались бактериями рода Streptococcus, Enterococcus, S. aureus и ассоциацией грамотрицательных микробов [13]. Однако по другим данным, наибольшую резистентность к антибиотикам демонстрирует Staphylococcus epidermidis. При этом резистентность к ампициллину выявляется в 70,2% случаев, к рокситромицину в 55,1%, азитромицину – 38,9% и левомицетину у 48,5% заболевших. Хорошая чувствительность Staphylococcus epidermidis зафиксирована к цефотаксиму (100%), цефуроксиму (98,1%), цефазолину (96,2%), оксациллину (90,2%), левофлоксацину (90,9%) и ципрофлоксацину (88,2%). Следует отметить, что из антибиотиков, применяемых в форме глазных капель, наибольшая чувствительность отмечена к ципрофлоксацину и левофлоксацину. Чувствительность к антибактериальным препаратам золотистого стафилококка оказалась значительно выше. Резистентность Staphylococcus aureus отмечена только к ампициллину (62,5%), рокситромицину (8,3%), оксациллину (4,2%) и левомицетину (16,7%). При оценке чувствительности всей микрофлоры, выделенной у здоровых и заболевших детей, высокая резистентность фиксируется к ампициллину (67,3%), рокситромицину (42,1%), линкомицину (27,1%) и левомицетину (28,3%). Все выделенные возбудители проявляют чувствительность к ципрофлоксацину (90,6%) и левофлоксацину (92,9%) [14].

Особенности микрофлоры у детей, рожденных методом кесарева сечения

При родах с кесаревым сечением новорожденный не контактирует с влагалищем. Это может привести к изменению бактериальной характеристики поверхности глаза. Среди новорожденных, родившихся естественным путем, в бактериальной культуре конъюнктивы наиболее часто выделяют коагулазонегативные Staphylococcus, Propionibacterium spp и Corynebacterium spp. В группе кесарева сечения наиболее часто встречаются изоляты коагулазонегативных Staphylococcus, Propionibacterium spp и Staphylococcus aureus [5]. Через 24 часа после родов положительный посев на Staphylococcus aureus значительно выше в группе кесарева сечения по сравнению с группой вагинальных родов [15]. Однако в первый час после родов доля грамположительных палочек демонстрирует значительно более высокие показатели у детей, рожденных естественным путем (16%) [5][16].

Исследования детей с дакриоциститом новорожденных, проведенные в Республике Мордовия, выявили наличие высокого процента матерей с воспалительными, грибковыми и инфекционными заболеваниями половых путей (41,6%) [9]. Именно с этим обстоятельством связывают увеличение количества случаев дакриоцистита. По мнению авторов, для установления причины дакриоцистита необходимо проводить исследование как конъюнктивальной полости у детей, так и микрофлоры половых путей матери [9]. В других исследованиях, проведенных на конъюнктиве парных клинически здоровых глаз у детей с дакриоциститом новорожденных, выявлены только единичные представители нозокомиальных групп возбудителей. Данный факт подтверждает мнение некоторых исследователей о дакриоцистите новорожденных как о внутрибольничной инфекции. А также наличие единичных нозокомиальных возбудителей на конъюнктиве, по мнению авторов, не позволяет считать парные глаза контралатеральной стороны при дакриоцистите новорожденных здоровыми и клинически интактными [12].

Из исследования, проведенного на базе НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта, следует, что конъюнктивальная полость новорожденных детей, рожденных естественным путем, стерильна в 33,3% – обследованными и санированными и в 43,3% – необследованными матерями. При родоразрешении путем кесарева сечения процент стерильных посевов выше в два раза и составляет 63,3 и 73,3% случаев соответственно. При этом стафилококки обнаруживаются при всех видах родов, но при естественном родоразрешении спектр микрофлоры разнообразнее и в таких случаях дополнительно можно обнаружить Е. coli и Klebsiella spp. Выделенная микрофлора наиболее чувствительна к фторхинолонам (ципрофлоксацин, моксифлоксацин и левофлоксацин) и аминогликозидам (тобрамицину) [17–21].

Имеется также корреляция между видами бактерий, полученными из образцов конъюнктивального и цервиковагинального секрета. Тенденция к более частому возникновению ранних стерильных проб наблюдается у новорожденных, если в перинатальном периоде матери получали антибиотики и при коротком интервале между разрывом плодных оболочек и родами [22].

Возрастные изменения микрофлоры конъюнктивы

Факторы окружающей среды влияют на формирование микробиома, который также меняется с возрастом ребенка. Общая численность бактерий не изменяется с возрастом, но происходит сдвиг в общем составе микробиома. При этом начинают превалировать представители Actinobacteria и Proteobacteria и снижается общее количество бактерий в типе Firmicutes [23]. Хотя значение этого явления в настоящее время не известно, не исключено, что оно отражает стадии развития поверхности глаза в результате воздействия патогенов, назначения антибиотиков или хирургических вмешательств.

У детей старшего возраста сложность состава микрофлоры была выше, чем у детей младшего возраста. Объяснить эту изменчивость можно тем, что в группе детей младше шести месяцев вряд ли будет значительное влияние окружающей среды, поскольку эти младенцы в основном находятся дома, имеют ограниченный рацион, состоящий в основном из грудного молока или смеси, и не имеют значительного контакта рук с глазами. Кроме того, они намного реже переносят хирургические вмешательства на глазах и/или получают местное, или пероральное воздействие антибиотиков до этого возраста [6].

У здоровых детей от 1 до 4 месяцев выявляются положительные результаты посевов, состоящих из 44 штаммов изолятов глазных бактерий. При этом 25 штаммов представляют грамположительные кокки, 18 штаммов – грамположительные палочки и 1 штамм – грамотрицательные палочки. Первыми тремя выделенными бактериями были дифтамидная палочка (38,6%), эпидермальный стафилококк (36,4%) и золотистый стафилококк (13,6%). Два подтипа стафилококков сосуществовали с дифтамидной палочкой в 22% случаев, из которых были выделены бактерии [24].

Более сложная флора глазной поверхности в детском возрасте согласуется с изменениями микробиома желудочно-кишечного тракта, который быстро созревает в течение первого года жизни и полностью формируется примерно до трехлетнего возраста [25][26].

Интересно, что не обнаружено различий в микробиоме глазной поверхности у детей, перенесших операцию на глазах. Это может означать, что глазная хирургия, по-видимому, не изменяет состав микробиома навсегда, несмотря на использование местной предоперационной антисептической обработки с применением бетадина и послеоперационных капель со стероидами и антибиотиками [6].

Заключение

Подробные сведения о естественной микрофлоре конъюнктивального мешка у новорожденных и детей до одного года в доступной отечественной и зарубежной литературе представлены крайне скудно. Также практически не встречаются работы, в которых приводились бы подробные данные о спектре возбудителей воспалительных заболеваний глазной поверхности у данной категории пациентов. Представленные исследования содержат лишь данные о наиболее часто обнаруживаемой микрофлоре конъюнктивальной полости у новорожденных детей (стафилококки и стрептококки) и несут крайне мало информации о видовом разнообразии микробиоты, не говоря об исследованиях чувствительности к антибактериальным препаратам.

Данные обстоятельства делают весьма актуальным проведение исследований микрофлоры конъюнктивы в отдельно взятых регионах нашей страны, так как хорошо известно, что частота встречаемости и спектр микрофлоры в зависимости от географического положения имеют индивидуальную специфику. Эти исследования в дальнейшем позволят разработать систему мониторинга состава конъюнктивальной микробиоты у новорожденных в акушерских стационарах и родильных домах.

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования: авторы заявляют о финансировании работы из собственных средств.