Особенности ведения пациентов с хроническим гепатитом и циррозом печени в периоперационном периоде офтальмохирургических вмешательств

Хронические диффузные заболевания печени являются значимой проблемой в медицине. Подавляющее большинство из них составляют хронические вирусные гепатиты. Как известно, хронические или острые заболевания печени оказывают глубокое воздействие на систему гемостаза [1]. Поэтому актуальной клинической проблемой являются геморрагические осложнения, возникающие при проведении инвазивных процедур у пациентов с гепатитом и циррозом печени: кровотечение, гематомы, геморрагическая пурпура и др. [2].

В Хабаровском филиале ФГАУ НМИЦ «МНТК “Микрохирургия глаза” им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России ежедневно выполняются офтальмохирургические вмешательства пациентам, имеющим различную соматическую патологию. Нами накоплен значительный опыт предоперационной подготовки и послеоперационного ведения таких пациентов [3][4].

У поступающих на офтальмохирургические операции пациентов нередко встречаются хронические гепатиты и цирроз печени различной этиологии. Учитывая повышенный риск развития геморрагических периоперационных осложнений у данных пациентов, было решено исследовать долю пациентов с патологией печени среди пациентов с офтальмологической патологией, оценить возможные интраоперационные риски и возможности их профилактики перед выполнением офтальмохирургических вмешательств.

Цель работы – изучение частоты и структуры гепатитов и цирроза печени среди офтальмохирургических пациентов, оценка возможности выполнения им офтальмохирургических вмешательств.

Материалы и методы

Проведен целенаправленный отбор пациентов с хроническими гепатитами и циррозом печени среди 1706 пациентов, осмотренных врачами-терапевтами, перед выполнением офтальмохирургических вмешательств при различной глазной патологии за период с 1 по 31 марта 2021 г. (метод сплошной выборки).

Критериями отбора пациентов являлись:

• наличие хронического гепатита и цирроза печени в анамнезе;
• объективные признаки гепатобилиарной системы (желтушное окрашивание склер и кожных покровов, геморрагический синдром, асцит, увеличение границ печени и селезенки при перкуссии и пальпации и др.);
• характерные лабораторные показатели (выявление антител к вирусу гепатита С (anti-HCV), поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsАg), изменения биохимического анализа крови).

Структуру хронических гепатитов и цирроза печени оценивали по их этиологии и патогенетическим разновидностям. Использовали международную классификацию гепатитов (Лос-Анджелес, 1994, с дополнениями МКБ-10), включающую вирусные гепатиты (хронические HBV-, HBV-инфекции, хроническую коинфекцию HBV+HCV), аутоиммунные гепатиты, алкогольную болезнь печени и др. Для оценки степени тяжести цирроза печени – финальной стадии всех хронических диффузных заболеваний печени – применяли клиническую классификацию Чайлда – Пью (1972 г.) [5]. Кроме того, при наличии маркеров вирусных гепатитов выясняли наличие сопутствующей ВИЧ-инфекции (anti-HIV).

Для выявления косвенных признаков вирусной инфекции (лимфоцитоз, увеличение СОЭ), гиперспленизма (лейкои тромбоцитопения) анализировали общий клинический анализ крови, что позволяло также выявить анемию и вероятное кровотечение у пациентов в цирротической стадии гепатита (содержание эритроцитов и гемоглобина).

Степень нарушений функции печени оценивали по уровню повышения трансаминаз (АЛТ, АСТ), общего билирубина и его фракций, щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтранспептидазы (ГГТП), холестерина в сыворотке крови. Это позволяло выявить наличие и выраженность симптомов цитолиаза и холестаза.

Для оценки риска геморрагических периоперационных осложнений анализировали общепринятые коагуляционные тесты: протромбиновый индекс (ПТИ), протромбиновое время (ПВ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), международное нормализованное отношение (МНО), а также количество тромбоцитов в общем анализе крови.

Исследование проводилось в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (WMA Declaration of Helsinki – Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects, 2013). Перед выполнением исследования у всех пациентов получено письменное информированное согласие.

Оценивали долю пациентов, которым было возможно выполнение офтальмохирургических операций (в том числе после проведения специальной предоперационной подготовки), а также тех, кому выполнение данных операций было противопоказано по тяжести патологии печени.

Результаты исследования

Согласно вышеприведенным критериям из исследуемой совокупности было отобрано 43 пациента (2,5%). Все они страдали гепатитами и циррозом печени различной этиологии. Их возраст варьировал от 27 до 76 лет, в среднем 64,1 ± 9,7 года. Преобладали лица пожилого и старческого возраста (31 чел., 72,1%). Мужчин было 24, женщин – 19. В структуре офтальмохирургической патологии превалировала возрастная катаракта, реже встречалась глаукома и витреоретинальная патология.

У большинства (38 чел., 88,4%) пациентов имели место вирусные гепатиты (В, С, коинфекция HBV + HCV), у 4-х пациентов (9,3%) – токсический (алкогольный) генез поражения печени, у одного пациента (2,3%) – аутоиммунный гепатит (мужчина 27 лет с увеитом).

В этиологической структуре вирусных гепатитов преобладала HCV-моноинфекция (21 чел., 55,4%), что соответствует данным литературы [6]; на втором месте встречалась HBV-моноинфекция (12 чел., 31,6%); у двух пациентов (5,2%) была выявлена хроническая коинфекция HBV + HCV. У двух мужчин (5,2%) имел место сочетанный генез поражения печени: хроническая HCV-инфекция и алкогольная болезнь печени. У одного пациента (2,6%) 59 лет с глаукомой была впервые выявлена микст-инфекция (хроническая HCV-инфекция в сочетании с ВИЧ). После обследования у инфекциониста он был взят на Д-учет с назначением этиотропного лечения.

Диагноз цирроза печени классов В и С по классификации Чайлда – Пью был установлен терапевтом и гастроэнтерологом на амбулаторном этапе четырем пациентам: у двух из них имелся хронический гепатит смешанного генеза (хроническая HCV-инфекция + алкогольная болезнь) и у двух – токсический (алкогольный).

Косвенные признаки вирусной инфекции (лимфоцитоз, увеличение СОЭ) были выявлены у 16 пациентов с гепатитами и циррозом вирусной этиологии (42,1%). У 10 пациентов имелась лейкопения (26,3%).

Ни у одного обследованного пациента не было выявлено признаков кровотечения, анемии средней и тяжелой степени, что могло бы послужить причиной отказа от оперативного лечения.

У преобладающего большинства пациентов (42 чел., 97,7%) имела место минимальная активность заболевания, проявляющаяся либо полным отсутствием клинико-лабораторной симптоматики, либо слабовыраженным астеническим синдромом, легкой иктеричностью кожных покровов и склер и превышением уровня трансаминаз и билирубина в биохимическом анализе крови не более двукратных нормальных значений, что было выявлено всего у шести пациентов (13,9%).

Лишь у одного пациента с впервые выявленным на догоспитальном этапе обследования (+) HBSAg, помимо значимых клинических проявлений (астенического и диспептического синдромов, иктеричности склер и кожных покровов), возникших в течение месяца до обращения, была отмечена умеренная степень цитолитической активности и признаки холестаза (повышение уровней АСТ и АЛТ до четырех норм, билирубина более двух норм, щелочной фосфатазы и ГГТП до 1,5 нормального значения). В связи с этим он был направлен к врачу-инфекционисту с подозрением на острый вирусный гепатит В, и, соответственно, плановое оперативное вмешательство (хирургия катаракты) ему было отсрочено.

Нарушения системы гемостаза были выявлены у девяти пациентов, т.е. практически у каждого пятого. Они проявлялись как клинически в виде геморрагических высыпаний на коже туловища и конечностей, рецидивирующих кровотечений – носовых, десенных, геморроидальных в анамнезе (3 чел., 6,9%), так и в виде изменений лабораторных показателей: тромбоцитопении у девяти пациентов (20,9%), удлинения ПВ, АЧТВ, МНО у пяти пациентов (11,6%). У всех девяти пациентов с выявленной тромбоцитопенией (20,9%) наблюдалась ее легкая степень (более 50 000/мм3), хотя у двух пациентов с циррозом печени она приближалась к умеренной степени тяжести (56–58 000/мм3). Это вполне согласуется с данными литературы о максимально выраженном снижении количества тромбоцитов в периферической крови при цирротическом процессе в печени [1].

Признаки значимой гипокоагуляции наблюдались у трех чел. (6,9%) среди всей совокупности пациентов с гепатитами и циррозом печени. Они выражались как клиническими проявлениями геморрагического синдрома, в том числе в анамнезе, так и изменениями лабораторных показателей в виде удлинения протромбинового времени на 3–4 сек, АЧТВ ≥ в 1,5 раза ВГН и увеличением МНО ≥1,5–2,0 (с макс. МНО = 3,0). Из их числа у двоих пациентов имел место цирроз печени класса В и С по классификации Чайлда – Пью и у одного пациента – хроническая HCV-инфекция. Ни один из них не получал оральных антикоагулянтов, способных привести к подобным изменениям лабораторных показателей. В двух случаях увеличение протромбинового времени и МНО сочеталось с тромбоцитопенией.

Несмотря на наличие хронических гепатитов и цирроза печени, подавляющее большинство обследованных пациентов (42 чел., 97,7%) были допущены к операции. Из них 39 пациентам операции были проведены в плановом порядке. Лишь трем пациентам со значимой гипокоагуляцией сроки оперативного вмешательства были отложены на 4–5 дней. Им была проведена предоперационная подготовка в виде ежедневных в/м инъекций витамина K (фитоменадион, менадиона натрия бисульфита тригидрат, 10 мг) № 2–3. После данного курса лечения всем трем пациентам были успешно выполнены офтальмохирургические операции.

Одному пациенту плановое оперативное лечение было отложено на длительный срок в связи с подозрением на острый вирусный гепатит В.

Ни в одном случае при выполнении офтальмохирургических операций не было отмечено геморрагических периоперационных осложнений.

Обсуждение полученных данных

На сегодня выделяют шесть разновидностей вирусных гепатитов: А, В, С, D, Е, G. Выявлены и изучаются еще несколько вирусов гепатита – TT, F. Наиболее часто встречающимися являются инфекции, вызванные вирусом гепатита В и C (HBV- и HCV-инфекции). Маркеры перенесенной HBV-инфекции выявляются приблизительно у одной трети населения земного шара: от неактивного носительства HBV с низким уровнем виремии до хронического гепатита В с выраженной активностью и возможностью формирования неблагоприятных исходов – цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы [7].

В этиологической структуре впервые зарегистрированных случаев хронических вирусных гепатитов, согласно данным литературы, преобладает гепатит С. Показатель болезненности хронической HCV-инфекцией на конец 2017 г. достиг 427,24 на 100 тыс. населения [6].

Известно, что частой причиной развития гипокоагуляции при хроническом гепатите и циррозе печени является дефицит витамина К, являющегося коферментом γ-глутаматкарбоксилазы, карбоксилирующей глутаминовую кислоту в витамин К-зависимых белках, к которым относятся факторы свертывающей системы крови (FIX, FVII, FX, протромбин, протеин С и протеин S) [14]. Согласно данным литературы, назначение витамина К при увеличении протромбинового времени и МНО может быть полезно [14][15]. Поскольку пероральный прием витамина К не дает значительного эффекта, для устранения его дефицита достаточно 10 мг витамина K в виде инъекций ежедневно в течение 3 дней [2].

Проведенное исследование частоты и структуры гепатитов и цирроза печени среди большого массива офтальмохирургических пациентов, взятых методом сплошной выборки, позволило выявить достаточно немалую группу с гепатитами и циррозами печени – 2,5% случаев. Хотя у 97,7% из их числа отмечены минимальные клинические проявления данной патологии, у 20,9% пациентов имели место нарушения системы гемостаза различной выраженности. Проведенная предоперационная подготовка у 6,9% пациентов со значимыми клинико-лабораторными признаками гипокоагуляции позволила выполнить им запланированные офтальмохирургические операции без геморрагических осложнений.

Выводы

1. Доля пациентов с гепатитами и циррозом печени в общей структуре офтальмохирургических пациентов оказалась значительной, учитывая тяжесть данной патологии, составив 2,5%. Среди данных пациентов преобладали лица пожилого и старческого возраста (72,1%).
2. По этиологической структуре преобладали вирусные гепатиты В и С (88,4%), среди которых доминировала HCV-моноинфекция (55,4%).
3. У подавляющей части пациентов (97,7%) имела место минимальная активность гепатитов.
4. Нарушения системы гемостаза были обнаружены у 20,9% пациентов с различными формами гепатитов, при этом лишь у 6,9% были выявлены признаки значимой гипокоагуляции, что потребовало их предоперационной подготовки.
5. Подавляющему числу пациентов с гепатитом и циррозом печени были успешно выполнены офтальмохирургические вмешательства без геморрагических осложнений после их проведения.
6. При выявлении клинико-лабораторных признаков значимой гипокоагуляции у пациентов с гепатитом и циррозом печени на амбулаторном этапе рекомендуем проводить им предоперационную подготовку в виде назначения витамина К.

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования: авторы заявляют о финансировании проведенного исследования из собственных средств.

Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования – СЕЛ, ПЛВ
Сбор и обработка материала – ПЛВ, ФЕЕ
Написание текста – ПЛВ, ФЕЕ, СЕЛ
Редактирование – СЕЛ