Случай туберкулеза у недоношенного новорожденного с благоприятным исходом

В России в последние годы удалось достичь устойчивого снижения показателя заболеваемости и смертности от туберкулеза [1–5]. При благоприятной тенденции эпидемической ситуации особую озабоченность вызывают случаи врожденного туберкулеза [6–8].

Представляем клинический случай туберкулеза у недоношенного новорожденного ребенка, родившегося от больной туберкулезом женщины.

Фтизиатрический анамнез: родился от матери, у которой туберкулезный процесс выявлен после родов при флюорографическом осмотре. Клинический диагноз матери: Диссеминированный туберкулез легких, I группа диспансерного учета, микобактерии туберкулеза (МБТ (+)), чувствительность сохранена ко всем противотуберкулезным препаратам (ПТП). Гистологическое исследование плаценты выявило хроническую плацентарную недостаточность, недоношенную беременность, склеротический вариант хориона с кальцинированными изменениями в виде синцитиальных клеток, амнионит.

Из анамнеза жизни. Ребенок родился от 5-й беременности, 5-х родов на 35-й неделе гестации. Беременность протекала на фоне анемии тяжелой степени тяжести. Роды оперативные, ребенок родился с весом 1720 г, длина тела 44 см. Состояние при рождении тяжелое, Apgar 7/8 баллов, 3 суток ребенок находился в отделении реанимации и интенсивной терапии с респираторным дистресс-синдромом, дыхательной недостаточностью II степени, антенатальной гипоксией, морфофункциональной незрелостью, недоношенностью 35 недель. Выхаживался в условиях кувеза. Вакциной БЦЖ не привит.

В динамике состояние стабильное с улучшением до средней степени тяжести, ребенок был адаптирован на обычный режим, температуру тела удерживал, сосал самостоятельно, готовился к плановой выписке домой.

На 26-й день жизни вакцинирован против гепатита В, и в тот же день температура тела у ребенка поднялась до 38 °С, катаральных проявлений не отмечено. На фоне высокой температуры отмечались кратковременные судорожные подергивания.

На рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) легких в S6 левого легкого определяется фокус уплотнения средней интенсивности размером 1,9 × 0,9 × 0,9 см (рис. 1 А).

В прикорневых отделах отмечаются множественные мелкие очаги диссеминации Корни малоструктурные, в левом корне множественные гиперплазированные лимфоузлы бронхопульмональной группы, в верхнем средостении ретрокавальноеи бифуркационные пространства завуалированы (рис. 1 Б).

Методом люминесцентной микроскопии в содержимом желудка обнаружены единичные МБТ, методом полимеразной цепной реакции (GenеXpert) – ДНК МБТ. Позднее получен результат посева на МБТ – до 100 КОЕ (2+), чувствительность сохранена ко всем ПТП.

В возрасте 35 суток пациент переведен в туберкулезный стационар. При поступлении состояние ребенка тяжелое, обусловленное интоксикацией, телосложение нормостеническое, вес – 2700 г, рост – 48 см. На осмотр реагирует двигательной активностью, в сознании. Периферические лимфатические узлы не увеличены, тургор кожи удовлетворительный, эластичность сохранена. Большой родничок 1 см в диаметре, не напряжен, менингиальной симптоматики нет. Кожные покровы ивидимые слизистые чистые. Костно-суставная система без видимых деформаций, движения в суставах в полном объеме. Дыхание через нос свободное. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно, при дыхании отмечается умеренное втяжение нижних ребер. Перкуторно над легкими определяется ясный легочный звук по всем полям, при аускультации дыхание пуэрильное, хрипов нет, частота дыхания – 60 в минуту. Тоны сердца – ясные, ритмичные, прослушивается систолический шум на верхушке, частота сердечных сокращений – 166 ударов в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание свободное, стул регулярный.

Решением врачебной комиссии ребенку выставлен диагноз: туберкулез внутригрудных лимфатических узлов бронхопульмональной, паратрахеальной групп в фазе инфильтрации, осложненный бронхолегочным поражением верхней доли левого легкого.

Назначен III режим химиотерапии (РХТ). Питание преимущественно через желудочный зонд, сосательный рефлекс крайне слабый, объем питания 55 мл через каждые 3 часа с ночным 6-часовым перерывом.

Через месяц лечения по III РХТ температура тела у ребенка нормализовалась, вес – 3900 г (при поступлении вес 2700 г), но сохранялась слабость. Самостоятельно из соски высасывал 30–40 мл молока, оставшийся объем подавался черезжелудочный зонд.

Наблюдение за пациентом проводилось совместно с неонатологами и реаниматологами. Ребенок проконсультирован главным внештатным специалистом детским фтизиатром МЗ РФ, профессором В.А. Аксеновой, заочно документы ребенка представлены на консультацию в НМИЦ фтизиопульмонологии.

К концу третьего месяца лечения (90 доз) отмечена положительная клинико-рентгенологическая динамика.

По данным РКТ-исследования органов грудной клетки в S6 левого легкого визуализируется фокус уплотнения средней интенсивности, размером 1,1 × 0,9 × 0,6 см, расположенный субплеврально (рис. 2 А). Левый корень уменьшился вразмерах, правый корень структурный, теней гиперплазированных лимфоузлов и кальцинатов не выявлено (рис. 2 Б).

В общем и биохимическом анализах крови отмечена нормализация показателей. Посевы на МБТ содержимого желудка, смывных вод бронхов, мочи, кала – все отрицательные. Вес ребенка составил 4700 г, пациент стал активным, перешел полностью на вскармливание из соски, с 3-месячного возраста добавлен первый прикорм. Пациент переведен на фазу продолжения химиотерапии, получал 3 ПТП (изониазид, рифампицин, пиразинамид).

На 5-м месяце лечения отмечена дальнейшая положительная динамика по клиническим и рентгенологическим данным. Масса тела увеличилась с 2700 г при поступлении до 5245 г, отмечена стойкая нормализация температуры тела, ребенок активный, легко вступает в контакт, сон хороший, аппетит удовлетворительный.

К концу химиотерапии (270 доз) состояние пациента значительно улучшилось, отмечена положительная рентгенологическая динамика.

По данным РКТ-исследования в S6 левого легкого отмечается субплеврально расположенный небольшой участок консолидации размером 0,7 × 0,2 см, переходящий в участок линейного фиброза (рис. 3 А). Правый корень структурный, теней гиперплазированных лимфатических узлов и кальцинатов не выявлено, левый корень в верхнем отделе остается расширенным, четко кальцинатов не выявлено (рис. 3 Б).

В целом пациент получил 270 доз ПТП по III РХТ, переносимость ПТП удовлетворительная. Получал курсы физиотерапии, массажа и лечебной физкультуры. При выписке из стационара состояние удовлетворительное, ребенок активный, вес – 6040 г.

Заключение

Ранняя диагностика и успешное лечение туберкулеза у недоношенного новорожденного ребенка демонстрируют необходимость тщательного изучения фтизиатрического анамнеза у родильниц и комплексного обследования ребенка относительно контакта с бактериовыделителем. Ведение таких пациентов требует участия неонатологов и неонатологов-реаниматологов и обязательной консультации в НМИЦ фтизиопульмонологии, что позволяет своевременно корректировать лечение и добиться благоприятного исхода заболевания.

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования: авторы заявляют о финансировании проведенного исследования из собственных средств.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования – ЛЕФ

Сбор и обработка материала – НДА, ЛЕФ

Статистическая обработка – ЛЕФ

Написание текста – ГОИ

Редактирование – ЛЕФ