Хирургическое лечение пресакральных кист: анализ серии случаев и обзор литературы

Пресакральные кисты представляют собой редкую и гетерогенную группу опухолей, которые возникают в пространстве между прямой кишкой и крестцом [1]. Их истинная распространенность среди населения в целом неизвестна. Однако, по оценкам, на их долю приходится примерно 1 из каждых 40 000 госпитализаций [2]. Средний возраст на момент постановки диагноза заболевания в различных исследованиях варьируется от 40 до 50 лет, причем чаще всего страдают женщины [3].

Данные образования в большинстве случаев протекают бессимптомно и являются случайными находками при плановых обследованиях [4].

Из-за риска развития таких осложнений пресакральных кист, как злокачественная трансформация, кровотечение, формирование свищей, нагноение, данные образования во всех случаях должны быть подвергнуты хирургическому удалению [5]. Однако выбор оптимального хирургического доступа по-прежнему остается предметом дискуссий.

Научные публикации по этой теме представлены в основном демонстрацией отдельных клинических случаев. Принимая во внимание частоту патологии, представляется уместным опубликовать три дополнительных клинических случая. В двух из них произведено удаление образования промежностным доступом, в третьем – выполнено лапароскопическое вмешательство.

Клинический случай 1. Пациентка Б., 29 лет, поступила в клинику с жалобами на образование ягодичной области в проекции ягодичной складки. Согласно данным компьютерной томографии (КТ), в полости малого таза в пространстве между крестцово-копчиковым отделом позвоночника и прямой кишкой, лоцируется киста больших размеров с ровными контурами 9,7 × 7,4 × 16,4 см. Признаков четкой органной принадлежности, связи с субарахноидальным пространством спинного мозга не выявлено. Установлено, что киста начинается на уровне S2 позвонка и переходит в подкожно-жировую клетчатку медиальной части нижней трети правой ягодицы. Выполнена пункция кисты, получен при этом детрит в объеме 200 мл. Полость кисты дренирована и санирована растворами антисептиков, а также выполнена склеротерапия 70% этиловым спиртом. В результате регулярных санаций, склеротерапии отмечено уменьшение полости кисты, а также значительное сокращение количества вымываемого детрита. Пациентка выписана на 5-е сутки с дренажем из полости кисты для последующего амбулаторного лечения.

Спустя 8 месяцев пациентка повторно поступает в хирургическое отделение с рецидивом образования. Принимая во внимание неэффективность предыдущего лечения, принято решение о проведении оперативного вмешательства. Киста иссечена промежностным доступом в пределах здоровых тканей. Послеоперационный период протекал гладко. Дренаж удален на 5-е сутки, пациентка выписана на следующий день. Патогистологическое заключение: дермоидная киста с фиброзом стенки. В дальнейшем за время послеоперационного наблюдения признаков рецидива нет.

Клинический случай 2. Пациентка В., 42 года, поступила с диагнозом «Пресакральная киста малого таза». Данное образование выявлено случайно при плановом осмотре у гинеколога. Из анамнеза известно, что год назад пациентке выполнено оперативное вмешательство в объеме лапароскопической миомэктомии. По данным фиброколоноскопии (ФКС) в прямой кишке на расстоянии 7–11 см от заднего прохода определяется явление внешнего сдавления, при этом слизистая в этом участке кишки интактна. Выполнена МРТ малого таза: в параректальном пространстве определяется яйцевидной формы кистозная структура, плотно прилегающая к дорсальному контуру прямой кишки либо исходящая из ее серозной оболочки, с отчетливой наружной стенкой до 3 мм. Размеры кисты 5,5 × 4,7 × 6,5 см. Образование смещает прямую кишку вентрально и тесно прижимает к заднему контуру матки. Признаков инвазии прямой кишки не отмечено.

Промежностным доступом выполнено иссечение пресакральной кисты с резекцией копчика (в связи с преимущественной краниальной локализацией образования). В раннем послеоперационном периоде в связи с выраженным болевым синдромом потребовалось назначение наркотических анальгетиков. Дренаж удален на 6-е сутки. Пациентка выписана на следующий день. Заключение патогистологического исследования: дермоидная киста. Во время послеоперационного наблюдения данных за рецидив не наблюдалось.

Клинический случай 3. В клинику поступила пациентка К., 23 года. В ходе планового осмотра у гинеколога в случайном порядке выявлено образование малого таза. МРТ органов малого таза: параректально справа, интимно прилегая к стенке прямой кишки на уровне нижнеампулярного отдела, на расстоянии 2,4 см от наружного сфинктера, определяется многокамерное толстостенное кистозное образование с четкими неровными контурами, размерами около 5,2 × 6,6 × 5,9 см. Образование оттесняет прямую кишку влево и кпереди (рис. 1).

Выполнена ЭУС: на 5 см от заднего прохода визуализируется округлой формы анэхогенная структура с гиперэхогенными включениями, с четким ровным контуром, размером до 60 мм, исходящее из порции внутреннего сфинктера (рис. 2).

Оперативное лечение выполнено лапароскопическим доступом. При обзорной лапароскопии в малом тазу лоцировано объемное образование, сдавливающее прямую кишку и оттесняющее ее влево. Произведена мобилизация прямой кишки с мезоректальной клетчаткой, визуализирована передняя поверхность образования. Далее выполнена пункция, получено 500 мл густого светло-зеленого отделяемого. У нижнего полюса образования отмечено плотное предлежание стенки кисты к задней стенке прямой кишки. Осуществлена диссекция образования от окружающих тканей. Киста извлечена из брюшной полости в полипропиленовом контейнере. Ложе кисты дренировано трубчатым дренажем (рис. 3).

Послеоперационный период протекал гладко. Дренаж удален на 4-е сутки, выписка на 5-е сутки. Согласно гистологическому заключению, картина не противоречит клиническому диагнозу «Пресакральная киста», стенка кисты представлена грубоволокнистой фиброзной тканью с грануляциями, обильной лимфо-макрофагальной инфильтрацией и большим скоплением ксантомных клеток, признаков атипии нет. Спустя 6 месяцев после оперативного лечения, по данным контрольной МРТ органов малого таза, признаков рецидива не выявлено (рис. 4).

Обсуждение

Пресакральное, или ретроректальное, пространство ограничено спереди прямой кишкой, сзади – крестцом и копчиком, сверху – перитонеальным листом, снизу – мышцами, поднимающими задний проход и копчиковой мышцей, латерально – мочеточниками и подвздошными сосудами. В пространстве может находиться группа редких и гетерогенных опухолей, которые могут быть солидными или кистозными. Кистозные массы ретроректального пространства включают так называемые кисты развития [6].

Термин «кисты развития» был определен как пресакральные врожденные кистозные опухоли, возникшие в результате ошибки развития на эмбриональной фазе, и считается, что эти кисты возникают из каудальных эмбриональных рудиментов. Кисты развития патогенетически могут быть разделены на эпидермоидные кисты, дермоидные кисты или кисты хвостовой кишки. Как эпидермоидные, так и дермоидные кисты выстланы многослойным плоским эпителием, дермоидные кисты также могут содержать придатки кожи. Кисты хвостовой кишки выстланы различными видами эпителиальных клеток, такими как столбчатые клетки, сквамозные клетки и переходные клетки [7].

Злокачественная трансформация кист развития встречается редко (2–13%), однако в литературе встречаются публикации со случаями злокачественного перерождения [8]. Крупнейшая серия клинических случаев из 53 пациентов была опубликована Hjermstad и соавт., в одном случае наблюдалась злокачественная трансформация [9].

Частота встречаемости между женщинами и мужчинами, по мнению одних авторов, составляет 3:1, по мнению других – 7:1 [10][11]. Чаще всего данные образования протекают бессимптомно и являются случайными находками [4]. По мере увеличения размеров образование может компримировать соседние органы и вызывать болевой синдром, кишечную непроходимость, задержку мочеиспускания, сексуальные расстройства [8].

В литературе описаны случаи ведения беременности и родов у женщин с крупными пресакральными кистами. Авторы отмечают высокий риск развития осложнений кист (инфицирование, кишечная непроходимость, болевой синдром) в процессе прогрессирования гестации и указывают на необходимость тщательной прегравидарной подготовки и грамотного междисциплинарного подхода при ведении женщин репродуктивного возраста. В связи с тем что большие пресакральные кисты затрудняют роды через естественные родовые пути, родоразрешение в данных случаях чаще всего осуществляется посредством кесарева сечения [12].

Методом выбора для диагностики пресакральных кист является МРТ малого таза, которая обеспечивает превосходную анатомическую детализацию и оценивает взаимосвязь с соседними структурами и признаки местной инвазии. В норме данные структуры представляют собой хорошо очерченные, тонкостенные и гипоинтенсивные на Т1-взвешенных изображениях образования. Очаговое неравномерное утолщение стенки и усиление интенсивности сигнала после инъекции гадолиния являются признаками злокачественной трансформации. Трансректальное УЗИ (ЭУС) может быть полезным для оценки локализации и размеров опухолей и их связи с анальным сфинктером, а также может помочь в определении характера их содержимого [10].

Многие авторы не рекомендуют проведение предоперационной биопсии, как чрескожной, так и трансректальной, так как существует риск инфицирования кисты и обсеменения опухолевыми клетками в случае малигнизации. Также описаны случаи развития калового свища и менингита в результате попытки проведения трансректальной биопсии [13].

Хирургическое удаление является обязательным в случае обнаружения кист пресакрального пространства. Существует несколько вариантов доступа: задний (промежностный, парасакральный), передний (трансабдоминальный) и комбинированный абдомино-сакральный доступ. Лучший подход определяется с учетом размера и расположения опухолей. Абдоминальный доступ предпочтительнее в случае расположения образования преимущественно на краниальном направлении, но этот подход более инвазивен. Если опухоль небольших размеров (≤ 10 см), расположена на каудальном уровне (ниже S4) и не прорастает в окружающие структуры, часто выбирают задний доступ. Этот доступ менее инвазивен, чем абдоминальный, однако операционное пространство при этом ограничено. Если копчик и крестец частично иссечены, существует риск развития выраженного болевого синдрома. Кроме того, поскольку рана находится рядом с анусом, считается, что при данном доступе существует высокий риск развития раневой инфекции [5][14]. Sakr и соавт. сообщают о частоте послеоперационных осложнений при заднем доступе – 72,7%. Все эти пациенты страдали раневой серомой и инфекционными осложнениями (63,6% Clavien-Dindo II и 9,1% Clavien-Dindo III) [6]. Carpelan-Homström и соавт. сообщили о частоте послеоперационных инфекций в 18% при перинеальной методике, в то время как у восьми пациентов, прооперированных передним трансабдоминальным доступом, осложнений не возникло [15].

В настоящее время в литературе все чаще и чаще появляются публикации с описаниями случаев лечения пресакральных кист лапароскопическим доступом. Сообщается, что лапароскопический доступ является действенной альтернативой традиционному доступу Краске или открытому абдоминальному доступу, поскольку связан с меньшей хирургической травмой и, соответственно, сопровождается меньшим количеством осложнений, более быстрым восстановлением функции кишечника, более коротким пребыванием в стационаре, меньшей послеоперационной болью, меньшей кровопотерей и лучшими косметическими результатами [1][4][7].

Выводы

Основным методом диагностики кист пресакрального пространства, позволяющим детально определить локализацию и распространенность процесса, является МРТ органов малого таза.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование в качестве дополнительного метода диагностики используется для детализации информации о вовлеченности стенки прямой кишки и сфинктеров.

Пункционно-дренажные методы лечения приводят к рецидиву заболевания и применяются у пациентов, имеющих противопоказания к радикальному хирургическому вмешательству.

Промежностный доступ является наиболее часто применяемым, однако сопряжен с вероятностью развития выраженного болевого синдрома и инфекционных осложнений.

Лапароскопический доступ позволяет радикально удалить образование, сопровождается минимальной хирургической травмой.

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования: авторы заявляют о финансировании проведенного исследования из собственных средств.

Участие авторов:

Сбор и анализ информации – РЖА, ГРА, КМА, ДЕР

Написание текста – РЖА, ГРА, КМА

Редактирование – СКВ, ГРА, РЖА, ДМО

Окончательное утверждение для публикации рукописи – СКВ, РЖА, ГРА, МЕВ