Биологические факторы риска и методы обеспечения инфекционной безопасности персонала бюро судебно-медицинской экспертизы и патолого-анатомических отделений

Санитарно-гигиенические условия работы в судебно-медицинских учреждениях имеют специфические особенности, связанные с характером выполняемых трудовых процессов. Они характеризуются повышенным уровнем микробной контаминации, состоянием воздушной среды, необходимостью удаления отходов и другими факторами, что обуславливает высокие требования к санитарно-гигиеническим условиям работы [1][2].

Сотрудники отделений экспертизы трупов сталкиваются с множественными факторами риска, связанными с профессиональной деятельностью. Основными факторами риска здесь являются контакт с инфицированным материалом, воздействие химических реагентов, воздействие биологических факторов, физические нагрузки, нервно-эмоциональное напряжение [3][4]. Особенно опасными факторами производственной среды, которые приводят к возникновению профессиональных заболеваний медиков, являются биологические агенты, на долю которых приходится в среднем 72,9% от остальных вредных факторов [5].

Вопрос инфекционной безопасности является одним из актуальных в работе судебно-экспертных медицинских учреждений, поэтому при оценке санитарно-гигиенических условий важно определить степень общей загрязненности окружающей производственной среды и предусмотреть мероприятия по предупреждению возникновения инфекционных заболеваний лиц, участвующих в организации и производстве судебно-медицинских экспертиз [5][6].

Патологоанатомы и судебно-медицинские эксперты входят в группу высокого риска по параметру возможности заражения инфекционными заболеваниями. По данным проведенных исследований, в структуру профессиональных заболеваний работников входят вирусные гепатиты В и С, ВИЧ-инфекция, туберкулез – наиболее значимые болезни, приводящие к потере трудоспособности, инвалидизации, иногда к летальным исходам [5][7]. По-прежнему риск инфицирования специалистов этих учреждений штаммами патогенных микроорганизмов остается высоким. Согласно исследованиям, 89% всех профзаболеваний медицинских работников возникают от воздействия биологических факторов [8]. По данным исследований, заболеваемость сотрудников судебно-медицинских экспертных учреждений туберкулезом в 20–50 раз превышает заболеваемость среди населения и в 5–10 раз – врачей других медицинских организаций [9].

В настоящей работе представлен анализ данных по организации противоэпидемических, санитарно-гигиенических и дезинфекционных мероприятий и контроля инфекционной безопасности персонала судебно-медицинских и патолого-анатомических отделений.

Эпидемиологическая безопасность подразумевает управление факторами риска биологической природы с целью снижения их отрицательного влияния на здоровье персонала [10]. Важнейшим звеном системы эпидемиологического надзора за инфекциями является мониторинг возбудителей. Микробиологический мониторинг в бюро судебно-медицинской экспертизы и патолого-анатомических отделениях является одним из ведущих методов оценки этиологии инфекций, что позволяет выявлять и контролировать этиологическую структуру инфекций и таким образом контролировать общее микробное загрязнение помещений [11].

В публикациях по оценке инфекционной безопасности персонала описаны различные подходы к организации обеспечения эпидемиологической безопасности медицинского персонала. В.В. Мазуркевич и соавт. [12] отметили, что идентификация объектов, наиболее подверженных высокой угрозе контаминации микобактериями туберкулеза, позволила повысить результативность процессов, обеспечивающих биологическую безопасность персонала, что сопровождалось снижением заболеваемости сотрудников бюро нозокомиальным туберкулезом. Т.Ф. Степанова и соавт. [13] показали, что применение системы биологической безопасности производства медицинских услуг в бюро судебно-медицинской экспертизы по профилактике внутрибольничного туберкулеза позволило снизить риск микробной контаминации окружающей среды в производственных помещениях, что, в свою очередь, привело к снижению заболеваемости сотрудников бюро туберкулезом с 292,4–280,9 случая на 10 тыс. работающих в 2007–2009 гг. до 93,0–92,6 случая в 2015–2016 гг.

Наблюдается увеличение количества работ по изучению внедрения системы менеджмента качества в медицинские организации. Для обеспечения инфекционной безопасности и снижения рисков ряд авторов рекомендует внедрение методики управления рисками на базе системы менеджмента качества [2][3][12]. Эта стратегия предполагает мониторинг процессов, опирающийся на принципы предэпидемической диагностики; анализ собранной информации; выработку и реализацию корректирующих действий по их устранению [13][14]. Исследователи также отмечают, что применение принципов риск-менеджмента в бюро судебно-медицинской экспертизы позволяет подходить к управлению рисками системно, достигать определенных результатов и непрерывно совершенствовать процесс управления эпидемиологическими рисками [15][16].

Основными этапами риск-менеджмента являются идентификация рисков и их оценка с точки зрения вероятности реализации и потенциальных последствий, выбор методов и инструментов управления выявленными рисками в целях снижения вероятности их реализации и минимизации последствий, документирование процедур и оценка результатов внедренных мероприятий в целях дальнейшей коррекции стратегии управления рисками. Важным элементом системы управления является постоянный мониторинг факторов риска в целях своевременного выявления новых факторов риска и разработки соответствующих мероприятий [10].

Контроль за инфекционной безопасностью включает соблюдение гигиенических требований к архитектурно-планировочным решениям зданий, микроклиматическим условиям помещений, к системам освещения, водоснабжения и вентиляции, к организации уборки помещений, удаления медицинских отходов, перевозки трупов и санитарной обработки автотранспорта, к личной гигиене медицинских работников, а также к осуществлению производственного контроля и оценки общего микробного загрязнения [17][18]. Данные мероприятия отражены в Санитарных правилах и нормах СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» и в Приказе Министерства здравоохранения РФ от 6 июня 2013 г. № 354н «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий».

В многочисленных публикациях отмечается, что в целях инфекционной безопасности важно расширять и углублять базовые медицинские знания, формирующие профессиональные компетенции медицинского сотрудника. Коллегия американских и итальянских патологоанатомов рекомендует, что при вскрытии умерших от инфекционных заболеваний, подтвержденных или при подозрении на них, на примере SARS-CoV-2, необходимо уделять внимание четырем областям: оценка риска, определение патологии, санитарно-профилактические меры и стандартные операционные процедуры [19]. Под стандартной операционной процедурой понимается документально оформленная последовательность действий, которые надо выполнить для достижения регламентированного результата [10].

По мнению J.M. Pluim и соавт. [6], следует разработать регламент использования средств индивидуальной защиты при работе с биологическими материалами с учетом специфики работы подразделений бюро. Аналогичных подходов придерживаются и отечественные авторы [10]. Также делается акцент на том, что все сотрудники, привлекаемые к вскрытию трупов, обязательно должны проходить всестороннее обучение мерам инфекционной безопасности [20][21]. Важно, чтобы санитарно-гигиенические нормативы, санитарные правила, нормы, а также медицинские стандарты неукоснительно соблюдались всем персоналом. Регулярное обучение сотрудников соблюдению мер предосторожности при работе с заведомо инфицированными объектами и применению средств индивидуальной защиты, создание четких алгоритмов работы и стандартных операционных процедур обеспечивают значительно лучшие результаты в области безопасности и гигиены труда [12].

Основу неспецифической профилактики инфекционных заболеваний составляют дезинфекционные мероприятия, которые, в свою очередь, являются частью системы санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий. Предметы, техника, помещение должны регулярно дезинфицироваться. После вскрытия трупов умерших от особо опасных инфекций помещение, где производилось вскрытие, должно подвергаться заключительной дезинфекции [20]. В помещениях, где поверхности могут быть загрязнены различными биологическими жидкостями, для заключительной дезинфекции необходимо выбирать дезинфицирующие средства с широким антимикробным спектром в соответствии с видовой принадлежностью микроорганизмов.

Значимым мероприятием, направленным на предотвращение распространения инфекций, является организация качественной дезинфекции медицинских инструментов. Современные представления об инактивации патогенных микроорганизмов с медицинских инструментов, используемых при вскрытии трупа, позволяют выделить следующие этапы дезинфекции: замачивание изделий в рабочем растворе дезинфектанта; мойка каждого изделия в том же растворе, в котором проводилось замачивание, при помощи соответствующих приспособлений (ерши, щетки и т. д.); ополаскивание под проточной водой; сушка [12].

Особое значение придается применяемому в качестве дезинфектанта дезинфицирующему средству. При выборе дезсредств необходимо учитывать рекомендации изготовителей медицинских изделий. Выбор режима дезинфекции проводят по наиболее устойчивым микроорганизмам – между вирусами или грибами рода Candida. При вскрытии умершего от туберкулеза (подозрении на туберкулез) применяется режим, эффективный в отношении микобактерий туберкулеза [22].

Кроме того, в последнее время актуальным становится механизированный способ очистки инструментов в ультразвуковых мойках и моюще-дезинфицирующих машинах. Ультразвуковое оборудование для очистки и обеззараживания предметов широко применяется в медицинских учреждениях с целью решения проблем защиты персонала от возможного инфицирования [23][24]. В большинстве западных стран для очистки и дезинфекции инструментов используют ультразвуковые мойки. Такой инновационный метод позволяет обеспечить высокое качество очистки инструментов за счет кавитации, создаваемой ультразвуковой волной [25]. Многократно облегчается дезинфекция колющих и режущих фрагментов, большого количества мелкого инвентаря. По данным исследований, ультразвуковая очистка значительно снижает количество присутствующих жизнеспособных организмов [24]. Активность дезинфицирующей жидкости внутри ультразвуковой мойки остается неизменно высокой на протяжении всей процедуры. Это позволяет подобрать адекватную концентрацию раствора и использовать для него неагрессивные поверхностно активные вещества [23].

Для уничтожения микроорганизмов или, по крайней мере, для ограничения их активности до безопасного уровня используются моющие средства или дезинфицирующие средства с моющим эффектом. Используются несколько типов дезинфицирующих средств, и всем, кто с ними работает, следует четко знать, как правильно их использовать. Одним из часто используемых в секционных отделениях веществ, применяемых для дезинфекции и не только, является формальдегид. Однако токсические проблемы, связанные с формальдегидом, и опасность его одновременного использования с дезинфицирующими средствами на основе хлора из-за возможности образования сильного канцерогена бис(хлорметил)фенола при взаимодействии с гипохлоритом [26] привели к внедрению других, гораздо более безопасных веществ.

Применение ультрафиолетового излучения в медицинских организациях при подготовке помещений к функционированию и в процессе их эксплуатации уже давно доказало свою эффективность [33][34]. Облучатели открытого и закрытого типа широко применяются, целесообразность их использования подтверждена многочисленными научными исследованиями. Применение приборов существенно снижает микробную обсемененность воздуха [35]. По мнению авторов, решение проблемы заболеваемости работников секционных и моргов, а также иных категорий сотрудников бюро судебно-медицинской экспертизы, контактирующих с трупным материалом или иными объектами биологического происхождения и химическими реактивами, видится в том, что помимо качественной вентиляции помещений, где проводятся соответствующие судебно-медицинские экспертные исследования, необходимо осуществлять дезинфекцию воздуха с использованием бактерицидных облучателей и импульсных ультрафиолетовых излучателей [36].

Современными исследованиями подтверждено, что противоэпидемические, санитарно-гигиенические и дезинфекционные мероприятия имеют первостепенное значение для снижения риска инфекций, особенно после вскрытий инфицированных тел, которые могут вызвать инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, у персонала. Все эти мероприятия являются частью общей системы контроля качества и безопасности медицинской деятельности [2][5][11].

Заключение

Условия труда медицинских работников, занятных в бюро судебно-медицинской экспертизы и патолого-анатомических отделениях, характеризуются существенным профессиональным риском, требуют оценки инфекционной безопасности и организации санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий. Потенциальный ущерб здоровью сотрудников бюро судебно-медицинской экспертизы и патолого-анатомических отделений в результате воздействия комплекса вредных и опасных факторов производственной среды, среди которых преобладает биологический фактор, требует конкретных, целенаправленных действий по совершенствованию обеспечения инфекционной безопасности персонала. Для снижения этих профессиональных рисков необходимо использовать систему управления инфекционной безопасностью труда на рабочих местах, в необходимом объеме осуществлять материально-техническое обеспечение эффективных дезинфекционных мероприятий, разрабатывать и внедрять стандартные операционные процедуры для сотрудников, проводить регулярное обучение медицинского персонала основам безопасности при проведении патолого-анатомических и судебных исследований.

Конфликт интересов: автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования: автор заявляет о финансировании проведенного исследования из собственных средств.