Особенности регионального кровотока у лиц молодого возраста на фоне витамин В₁₂-дефицитной анемии

В настоящее время все больше внимания в научных исследованиях удалятся проблемам функционального состояния системы кровообращения, в частности ее важнейшему элементу – региональному кровотоку при различных патологических состояниях [1][2]. Одним из наименее изученных остается вопрос нарушения региональной гемодинамики печени на фоне дефицита витамина В₁₂ [3][4]. Как показала клиническая практика, данная патология требует своевременной диагностики и рациональной коррекции [5]. В научной литературе гипоксия гепатоцитов рассматривается как триггерный механизм изменения печеночного кровотока. Данное патологическое состояние формируется вследствие дефицита витамина В₁₂, который ассоциируется с митохондриальной недостаточностью, вызывающей выраженные нарушения архитектоники паренхимы печени [6][7]. Общеизвестно, что региональный кровоток в печени обеспечивается мощным аппаратом ауторегуляции, который в значительной степени маскирует преморбидные проявления нарушений гемодинамики. Одновременно важную роль в поддержании циркуляторного гомеостаза играют адаптационные механизмы центральной гемодинамики. В настоящее время клинически значимым является поиск маркеров ранней диагностики нарушений регионального кровотока печени витамин В₁₂-дефицитной анемии (ВБДА) для оценки тяжести заболевания и серьезности его прогноза.

Целью настоящего исследования была оценка регионального кровотока печени у лиц молодого возраста на фоне витамин В₁₂-дефицитной анемии.

Материалы и методы

В настоящее исследование включены результаты обследования 64 пациентов (7 женщин и 57 мужчин) в возрасте от 28 до 49 лет с медианой (Ме) 38 лет и 95% доверительным интервалом – ДИ [ 28; 49], находившихся на стационарном лечении в ФКУ «1477 Военно-морской клинический госпиталь», у которых была диагностирована ВБДА с 2016–2020 гг. Пациентов с ВБДА легкой и средней степенью тяжести было 33 (средний возраст 35,8 ± 3,5 года), с тяжелой – 31 (средний возраст 40,5 ± 3,4 года). Лечение всех больных проводилось в соответствии с рекомендованными протоколами. Средняя длительность анамнеза заболевания составила 4,1 года [ 1,2; 5,0]. По продолжительности заболевания все больные были разделены на две группы: 1-я – менее 2-х лет (34 человека), 2-я – более 2-х лет (30 чел.). Исследование было выполнено в соответствии приказом МЗ РФ от 01.04.2016 г. № 200н «Об утверждении правил надлежащей клинической практики», Федеральным законом «Об обращении лекарственных средств» (от 12.04.2010 г. № 61-ФЗ) и Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации: «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека в качестве субъекта, в том числе исследований биологических материалов» в ее пересмотренном варианте 2013 г., стандартами CONSORT и GCP. У всех участников научного исследования было получено письменное информированное согласие. Протокол исследования утвержден на заседании комиссии по этике федерального государственного бюджетного учреждения высшего образования «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол № 9 от 12.10.2019 г.).

Диагноз витамин В₁₂-дефицитной анемии был верифицирован в соответствии с клиническими рекомендациями 2020 г. на основании характерной клинической картины (сочетание признаков анемического синдрома, поражения желудочно-кишечного тракта и признаки фуникулярного миелоза) и лабораторных данных (анемия гиперхромного характера, макроцитоз, мегалоцитоз эритроцитов, мегалобластический тип кроветворения). Миелограмма исследовалась в 100% случаев [8].

В контрольную группу вошли 32 практически здоровых человека соответствующего возраста, находившихся в стационаре для вынесения планового экспертного заключения о профессиональной пригодности.

Региональный кровоток в печени определялся при УЗИ допплерографическим методом с использованием импульсно- и постоянно-волнового режимов с регистрацией кривой смещения допплеровского спектра частот синхронно с мониторным отведением ЭКГ, цветового и энергетического картирования по общепринятой методике [9]. Регистрировались общепринятые показатели: диаметр воротной вены (ДВВ); площадь сечения воротной вены (ПСВВ); максимальная (Vmax), средняя и минимальная линейная скорость потока, а также в формате кардиосовместимой допплерографии рассчитывались: индекс объемного кровотока в воротной вене за 1 мин (ИОКВВ=1,055 × СВВ × Vmax × 60 / площадь поверхности тела); «индекс застоя» – отношение линейной скорости потока к диаметру воротной вены (Vmax/ДВВ), объем венозного возврата (VoBB), отношение VoBB % к минутной объемной скорости крови (МОС).

Тип центральной гемодинамики оценивали методом ЭхоКГ с помощью соотношения индексов удельного периферического сосудистого сопротивления (УПСС) в обоих кругах кровообращения и ударных индексов (УИ) левого и правого желудочков по данным постоянноволновой допплерографии. Выделяли: нормокинетический тип со значением УИ 33–45 мл/м²; гиперкинетический тип – УИ более 45 мл/м²; гипокинетический тип – УИ менее 33 мл/м².

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием компьютерной программы Statistica 25,0. Учитывались и принимались в расчет показатели средней выборки и ошибки средней выборки (M ± m). Критерий Стьюдента (t) использовался для определения достоверности в различиях между зависимыми и независимыми выборками среди двух средних значений. Расхождения в сопоставляемых показателях оценивались как статистически ценные результаты при р < 0,05 (95%). Показатель взаимосвязи между исследованными критериями для количественных данных рассчитывался с использованием коэффициента корреляции (r) по формуле Пирсона.

Результаты исследования

У большинства пациентов с ВБДА при проведении УЗИ с допплерографией в импульсном режиме и цветовом допплеровском картировании портального кровообращения выявлено наличие разной степени градации выраженности пульсирующего характера кровотока на фоне реверсии портального кровотока ниже изолинии. При этом установлено, что региональный кровоток печени обладает определенным своеобразием и разнонаправленностью качественных изменений в артериальном и венозном бассейнах (табл.).

Сопоставление эффективности региональной гемодинамики с показателями центрального кровообращения выявил разнонаправленность патологических сдвигов при ВБДА. Так, в 1-й группе при легкой и средней степени заболевания объемный относительный портальный поток возрастал на 15,4% по сравнению со здоровыми лицами, что ассоциируется с компенсаторной реакцией организма. Однако тяжелая степень ВБДА уже сопровождается снижением портального венозного притока к печени на 12,6% в 1-й группе и на 16,8% у больных 2-й группы на фоне нарастания периферического сосудистого сопротивления. При этом анализ объемного кровотока в воротной вене, нормированного на поверхность тела, показал, что абсолютное значение ИОКВВ у больных тяжелой ВБДА 1-й группы выше, а относительное значение в процентах к минутному объему сердца меньше, чем при нормокинетическом типе. Одновременно у большинства пациентов ВБДА 2-й группы ИОКВВ был меньше, а объемный кровоток в общей печеночной артерии в процентах к минутному объему сердца выше, чем при нормокинетическом типе. У лиц контрольной группы с неопределенным и нормокинетическим типами отмечено полное совпадение кровотока в бассейне общей печеночной артерии.

Таким образом, у пациентов 1-й группы артериальный печеночный поток снижается незначительно на фоне достоверного нарастания венозного портального кровотока, а у больных 2-й группы отмечается выраженное снижение относительного артериального и венозного портального притока крови к печени. Причина этого явления – застой или повышение давления на фоне спазма в системе портального кровообращения.

Проведенный корреляционный анализ показал, что существует тесная взаимосвязь между региональным кровотоком в печени, с одной стороны, и показателями функции сердца – с другой. Так, величина максимальной линейной скорости в воротной вене тесно коррелировала с допплеровским сердечным индексом левого желудочка (r = 0,79; р = 0,0011), а также типом центральной гемодинамики (r = 0,75; р = 0,0014). Кроме того, установлено, что для легкой и средней степени ВБДА характерны нормокинетический (r = 0,624; р = 0,0018) и гиперкинетический (r = 0,851; р = 0,0015) тип центральной гемодинамики, а при тяжелой ВБДА – гипокинетический (r = 0,859; р = 0,0012).

Обсуждение

Общеизвестно, что печень представляет собой центральный орган химического гомеостаза организма, где создается единый обменный и энергетический пул в осуществлении основных метаболических и барьерных функций, поддержании межорганных и межсистемных связей, определяет ее важную роль в адаптационных реакциях организма. Потребность печени в кислороде сравнима с потребностью мозга и сердца. Важнейшим патогенетическим фактором, обусловливающим ее поражение, является гипоксия гепатоцитов [25][26].

Из представленных данных следует, что исследование регионального кровообращения в печени при ВБДА обладает существенной значимостью для клинической практики. Получение результаты могут использовать в диагностике и дифференциальной диагностике нарушений кровообращения печени для верификации патологии и стратификации на основании этого прогноза развития осложнений.

Как показали некоторые опубликованные результаты зарубежных авторов, особое внимание при интерпретации нарушения печеночной гемодинамики заслуживает феномен гипердинамического синдрома при непродолжительном анамнезе ВБДА [4][6]. Мы считаем, что наиболее информативным в практическом применении является «индекс застоя в печени», который представляет собой соотношение линейной скорости портального потока и диаметра воротной вены. Характерные глубокие изменения паренхимы печени даже при коротком анамнезе заболевания до недавнего времени объяснялись только ролью витамина в качестве кофермента [3]. Однако стало известно, что витамин B₁₂ способствует поддержанию в митохондриях печени постоянного уровня главных фракций фосфолипидов – фосфатидилхолина, фосфатидилэтаноламина и кардиолипина, необходимых для обеспечения нормальных физико-химических свойств функционирующей мембраны. Предотвращение возможных колебаний в качественном и количественном содержании фосфолипидов в биологических системах является одним из главных условий обеспечения их нормального физиологического статуса [4]. Большие компенсаторные возможности печени являются одной из причин трудностей клинической диагностики ее болезней. Объясняется это тем, что нарушение функций и соответствующая клиническая манифестация возникают лишь при далеко зашедших морфологических изменениях органа, после того как истощатся механизмы адаптации и компенсации [7]. Весьма важным моментом в развитии печеночной дисфункции при различной патологии внутренних органов следует считать особенности кровообращения органа.

Выводы

Пациентам ВБДА целесообразно проводить динамический мониторинг изменений печеночной гемодинамики с целью стратификации тяжести заболевания и своевременной коррекции характерных нарушений: пониженного артериального притока крови к гепатоцитам; застойного кровотока в венозном коллекторе; сокращения объемных величин и повышенного периферического тонуса печеночных сосудов. При этом выявленный гипокинетический тип центрального кровообращения является маркером неблагоприятных изменений печеночной гемодинамики.

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикаций настоящей статьи.

Источник финансирования: работа выполнена при частичной финансовой поддержке гранта РФФИ в рамках научного проекта 18-29-03131.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования – БИГ, ВНК, АФП

Сбор и обработка материала – АНЖ, ВНК

Статистическая обработка – АНЖ

Написание текста – АНЖ, БИГ, ВНК, АФП

Редактирование – АНЖ