Персонифицированный подход в логопедической реабилитации пациентов с нейрогенной дисфагией

Нарушение глотания является наиболее частым и опасным последствием инсульта. По литературным данным, дисфагия встречается у 25–65% пациентов с острым нарушением кровообращения (ОНМК) [1][2]. Дисфагия приводит к таким осложнениям, как кахексия, мальнутриция, дегидратация, обструкция дыхательных путей, аспирационная пневмония. А это, в свою очередь, может привести к значительному снижению качества жизни и к летальному исходу. Летальность среди таких больных достигает 20–40% [3-5]. В связи с этим в последние годы пристальное внимание уделяется вопросам ранней диагностики и коррекции нарушения глотания. Ведь благодаря раннему выявлению дисфагии и своевременному началу реабилитационных мероприятий можно не только снизить риск развития серьезных осложнений, а значит и снизить риск летального исхода, но и в целом значительно повысить качество жизни больного [6-8].

Не менее важной задачей медицинской реабилитации является вопрос совершенствования программ восстановления глотания у пациентов с ОНМК в раннем восстановительном периоде инсульта. В частности, проблема реализации персонифицированного подхода в реабилитации пациентов с нейрогенной дисфагией. На сегодня персонифицированная медицина является одной из основных позиций в стратегии развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 года, разработанной Минздравом России. Такой подход в научных публикациях уже заявил о себе в системе комплексной речевой реабилитации, в реабилитации больных с дисфониями, а также глотания у лиц после хирургического вмешательства и инсульта [9-11]. Персонифицированный подход всегда имел большое значение, однако мы хотим сделать акцент на его практическом использовании в работе логопеда. Сместив фокус внимания с описания общих методов и приемов, на описание особенностей их применения, с учетом персональных особенностей личности.

Необходимость применения персонифицированного подхода в реализации восстановительного обучения обусловлена многообразием вариантов нарушения глотания в связи с различной локализацией и размером поражения при инсульте, а также наличием сопутствующих заболеваний, тяжести речевых нарушений, общим состоянием, преморбидным уровнем, особенностями личности, окружением больного [11][12].

Вместе с тем все пациенты нуждаются в наблюдении и проведении реабилитационных мероприятий мультидисциплинарной командой, включающей: нутритивную поддержку, физические тренировки и физиотерапию, логопедическую коррекцию, психологическую коррекцию. Логопед как член междисциплинарной команды несет основную ответственность за выбор эффективной программы реабилитации дисфагии для этих пациентов. При работе с пациентами логопед адаптирует свое вмешательство к уникальным потребностям каждого человека.

Основной целью в работе с пациентами является минимизация риска аспирации, максимально безопасное пероральное питание и гидратация, а также восстановление лучшего качества жизни, которое, несомненно, ухудшается у пациентов с дисфагией.

Цель настоящего исследования: определить роль персонифицированного подхода в реабилитации пациентов с нейрогенной дисфагией, перенесших ОНМК в раннем восстановительном периоде.

Материалы и методы

В исследование было включено 97 пациентов (53 мужчины и 44 женщины, средний возраст –
69,5 года) в раннем восстановительном периоде ОНМК, находящихся на втором этапе медицинской реабилитации. С ишемическим инсультом – 77 пациентов с локализацией в зоне кровоснабжение левой и правой средних мозговых артерий (34 и 21 случай соответственно), в вертебробазилярном бассейне (15 случаев), мультифокальной локализацией (7 случаев). С геморрагическим инсультом – 20 пациентов с локализацией паренхиматозной гематомы слева и справа (13 и 7 случаев соответственно). Тяжесть неврологического дефицита определялась по NIHSS (National Institutes of Health Strok Scale – шкала инсульта Национального института здоровья), полученное среднее значение (12,8 балла) соответствовало тяжелой степени. При поступлении на второй этап медицинской реабилитации пациенты осматривались специалистами мультидисциплинарной команды: реабилитологом, логопедом, клиническим психологом, инструктором-методистом, инструктором ЛФК. Формирование индивидуальной программы реабилитации основывалась на оценке реабилитационного статуса пациента, целей и задачей реабилитации на данном этапе. Комплексное логопедическое обследование включало в себя: оценку глотания с использованием шкалы качественной и количественной оценки глотания MASA (Mann Assessment og Swallowing Ability), степень речевых нарушений по шкале оценки дизартрии КИМ и шкале оценки речи по Вассерману. Медико-логопедическая программа включала в себя стандартные методы реабилитации больных с нейрогенной дисфагией: растормаживание акта глотания, стимуляцию чувствительности слизистых оболочек полости рта, восстановление дыхательной и речевой функций, подбор консистенции жидкой и твердой пищи для обеспечения безопасности глотания при кормлении, выбор способа кормления, облегчающего прием пищи пациентом и подбор объема разовой порции, а также тренировочные упражнения для активизации и укрепления мышц, участвующих в процессе глотания.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью компьютерной программы Microsoft Excel 2010, данные предоставлены в абсолютных и относительных величинах, средние величины в виде средней арифметической и ее средней ошибки (M ± m). Для оценки статистической значимости различий использовали t-критерий Стьюдента. Различия между парными показателями считали достоверными при p ≤ 0,05.

Результаты исследования

При составлении индивидуальной программы логопедической реабилитации учитывались: степень выраженности нарушений глотания, первичный речевой дефект, контактность пациента, степень когнитивных нарушений, мотивация пациента к восстановлению. Именно это определяло выбор конкретных методов восстановления глотания, их сочетание друг с другом, интенсивность и последовательность использования, в каждом конкретном случае. В процессе логопедической работы по восстановлению функции глотания, с учетом персонифицированного подхода, пациентов условно разделили на две группы: 1-я группа – пациенты не контактные, не сотрудничающие, с грубыми речевыми нарушениями по типу сочетанной афазии – 47 человек, 2-я группа – пациенты, вступающие в контакт со специалистами, имеющие речевые нарушения в виде дизартрии разной степени выраженности или изолированную моторную афазию – 50 человек (табл. 1).

Тяжесть выраженности дисфагии у пациентов в обеих группах определялась от очень тяжелой до легкой (табл. 2). В первой группе при поступлении 34 больных получали энтеральное питание через назогастральный зонд; комбинированный тип питания (через зонд и рот) использовался у 4 человек, перетертый стол с загущением воды разной консистенции – у 9  пациентов. Во второй группе энтеральное зондовое питание 16 больных, комбинированный тип питания и перетертый стол с загущением воды – 4 и 30 человек соответственно.

В первой группе всем пациентам для коррекции дисфагии в 100% проводился логопедический массаж и мультисенсорная стимуляция (вкусовая, тактильная, температурная), 55,3% – тренировочные кормления, в 36,2% – применение диеты, обучение правилам безопасного глотания использовались у 21,3% пациентов, небно-глоточная гимнастика, механическое открывание-закрывание рта и артикуляционная гимнастика применялись в 19, 14,9, 10,6% соответственно (рис. 1).

Во второй группе применялись следующие логопедические методики: небно-глоточная гимнастика в 70% случаев, модификация диеты – 68%, артикуляционная гимнастика – 64%, обучение правилам безопасного глотания – 58%, логопедический массаж – 50%, тренировочное кормление – 44%, мимическая гимнастика – 20%, вкусовая и тактильная стимуляция – 18%, пассивная артикуляционная гимнастика – 14% и механическое открывание-закрывание рта – в 10% (рис. 2).

На момент выписки в обеих группах отмечалась положительная динамика по восстановлению функции глотания и тяжести дисфагии (табл. 2). Энтеральное зондовое питание с возможностью тренировочного кормления в первой группе осталось у 25 человек, на общий стол переведены 5 пациентов, комбинированное питание и перетертый стол с загущением воды – 3 и 14 пациентов соответственно. Во второй группе общий стол – у 22 больных, 5 из них – загущение воды до консистенции сиропа, перетертый стол с загущением воды получали 17 человек, 6 пациентам рекомендовано продолжить питание через зонд с тренировочными кормлениями.

Обсуждение полученных данных

Как мы видим, реабилитационные мероприятия, проводимые логопедом в 1-й группе, в значительной степени относились к пассивным методикам, где пациент проявлял наименьшую активность в силу выраженности неврологических нарушений, недостаточности контакта и низкой мотивации к проведению реабилитации. При этом активность пациента со временем увеличивалась ввиду установления невербального контакта и влияния положительных эмоций при вкусовой стимуляции, тренировочного кормления. Особая роль у пациентов первой группы отводилась индивидуальному подбору наиболее приятных и любимых вкусов пациента. Для этого в беседе с родственниками уточнялась информация о любимых блюдах больного, напитках, пищевых предпочтениях. Благодаря этой информации логопед выбирал жидкости и продукты для проведения вкусовой стимуляции, а далее для тренировочного кормления. Занятия были менее продолжительными по времени, чем во 2-й группе, но проводимые с большей регулярностью до 4–5 раз в день.

Во 2-й группе изначально использовались активные методы реабилитации, предложенные логопедом. Лишь в некоторых случаях дополнительно использовались пассивные логопедические мероприятия. Такая необходимость возникала при выраженной степени дисфагии у пациентов и при быстрой истощаемости во время медико-логопедических процедур. Занятия в данной группе пациентов были более продолжительными, до 30 минут, но с меньшей периодичностью – 1–2 раза в день. Также больные из 2-й группы, в большинстве случаев, занимались самостоятельно по рекомендации логопеда.

С целью повышения результата по коррекции нейрогенной дисфагии и профилактики осложнений в комплексной программе реабилитации пациентов обоих групп помимо логопедических методов большую значимость имело вовлечение в работу всех специалистов мультидисциплинарной команды (МДРК). Работа с медицинским психологом в первой группе была направлена на ускорение восстановления психических процессов, побуждение к целенаправленной деятельности. Во второй группе в большинстве случаев проводилась работа, направленная на стабилизацию эмоционального фона и восстановление когнитивных функций.

В реабилитации с пациентами первой группы, в отличие от второй, требовалось более активное привлечение специалистов по физической терапии. С целью увеличения толерантности к нагрузкам проводилась вертикализация пациентов, правильное позиционирование при приеме пищи, а также проведение упражнений с пациентами из 2-й группы на укрепление мышц шеи.

Полученные результаты исследования указывают на значимость персонифицированного комплексного подхода в логопедической реабилитации пациентов с нейрогенной дисфагией и находят свое подтверждение в работах других авторов [2][9-11].

Выводы

1. Пациенты с одинаковой тяжестью нарушения функции глотания после перенесенного ОНМК могут получать разные медико-логопедические процедуры в зависимости от уровня сознания, контактности, сотрудничества, критики к своему состоянию, мотивации к восстановлению, участия родственников и близкого окружения.
2. По мере применения пассивных реабилитационных методик у пациентов с нейрогенной дисфагией увеличивается интерес пациентов к занятиям, устанавливается эмоциональный контакт, пациент проявляет большую активность и участие. Постепенно количество активных методик растет, а пассивных – уменьшается.
3. Персонифицированный подход в логопедической реабилитации пациентов с нейрогенной дисфагией, перенесших ОНМК, в комплексе специализированной мультидисциплинарной помощи позволяет значительно улучшить качество жизни пациента и снизить риск нежелательных осложнений.

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источники финансирования: авторы заявляют о финансировании проведенного исследования из собственных средств.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования – ШЕЮ, КЮА, ФАС

Сбор и обработка материала – КЮА, ТВВ, ФАС

Статистическая обработка – ФАС, КЮА

Написание текста – КЮА, ФАС

Редактирование – ШЕЮ