Эффективность комплексной реабилитации детей раннего возраста с перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатией

Нарушения или задержка психомоторного развития при рождении детей в 85–95% случаев отмечаются в результате перинатального поражения центральной нервной системы (ЦНС), в большинстве случаев обусловленных гипоксией [1][2]. В основе механизмов развития перинатального поражения ЦНС лежат гипоксические и травматические повреждения, способствующие нарушению моторных навыков, снижению эмоционального, речевого и социального развития. Особенно важно состояние здоровья ребенка в периоде его первых лет жизни, так как неоказание адекватной комплексной лечебно-восстановительной помощи детям раннего возраста с перинатальными энцефалопатиями ведет к росту показателей их заболеваемости и инвалидности [2-5].

Реабилитация детей первого года жизни с перинатальными поражениями ЦНС в форме гипоксически-ишемической энцефалопатии является сложным многогранным процессом, т. к. полноценное возвращение ребенка в социум происходит через медицинскую, психологическую, педагогическую и социальную реабилитацию с систематическим проведением комплексных лечебно-оздоровительных и коррекционно-педагогических мероприятий [6]. Эффективность непрерывной этапной реабилитации таких детей достигается работой мультидисциплинарной бригады, с использованием в реабилитационном процессе как традиционных, так и нетрадиционных методов лечения [3][7].

В настоящее время широко обсуждаются вопросы комплексной медико-психолого-педагогической реабилитации детей первого года жизни с перинатальными поражениями ЦНС, методик оперативного расчета динамики функционального состояния ребенка на фоне проводимых реабилитационных мероприятий [8][9].

Цель исследования – оценить эффективность комплексной реабилитации детей первого года жизни с перинатальными поражениями ЦНС в форме гипоксически-ишемической энцефалопатии.

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 173 ребенка первого года жизни, перенесших перинатальную гипоксически-ишемическую энцефалопатию с угрозой развития детского церебрального паралича, в том числе 94 мальчика (54,3%) и 79 (45,7%) девочек. Дети были разделены на четыре основные группы: в 1-ю группу вошли 50 доношенных детей; 2-ю группу составили 45 детей, рожденных с низкой массой тела; в 3-ю группу вошел 41 пациент с очень низкой массой тела; в 4-ю – 37 детей, рожденных с экстремально низкой массой тела. Диагнозы устанавливались на основании анамнестических данных, жалоб, результатов неврологического осмотра и инструментальных методов обследования. У всех детей проведен анализ анамнестических данных, выполнено общеклиническое и неврологическое обследование. На основании подписанного родителями информированного согласия по протоколу исследования, одобренному этическим комитетом ГУЗ «Краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи и реабилитации» (№ 4 от 20.05.2019 г.), дети в возрасте шести месяцев поступили на лечение. Реабилитационный комплекс назначался ребенку в возрасте 6, 9 и 12 месяцев курсом на 21 день и включал медицинский массаж с элементами гимнастики на мяче (валиках) в течение 30 мин., чередуемый с гидрокинезиотерапией; миостимуляцию мышц спины, конечностей посредством 8-канального компьютерного комплекса «АКорД» по 5–10 мин, через день; метод сухой иммерсии по 20 мин с использованием водно-иммерсионного автоматизированного комплекса «Медсим»; занятия на тренажере «Гроссо» по 15 мин; эрготерапия; терапия эластичным псевдокипящим слоем по 10 мин; сенсорная терапия в комнате «Снузлин» по 20 мин; логопедический массаж 15 мин. Все процедуры назначались по 10 на курс. Симптоматическая медикаментозная терапия (противосудорожные, антиконвульсанты, ноотропы, миорелаксанты) назначалась неврологом по показаниям. Схемы лечения подбирались индивидуально с учетом основных видов ограничений. Контрольную группу составили 82 ребенка, перенесшие перинатальную гипоксически-ишемическую энцефалопатию, но по различным причинам, впервые обратившиеся за помощью в Центр восстановительной медицины и реабилитации в возрасте 12 месяцев. До этого времени дети получали доступную медицинскую реабилитацию по месту жительства, лечение не было комплексным и систематическим.

Для определения эффективности комплексной реабилитации был проведен анализ по шкале Гриффитс с оценкой в баллах показателей функциональной деятельности (моторика, социальная адаптация, слух и речь, зрительная функция и действия рук, способность к игре детей). По каждому из параметров выставлялся соответствующий балл, затем по сумме баллов, относительно нормативных показателей, определялся уровень развития ребенка. «Нормативными уровнями» психомоторного развития по шкале Гриффитс считаются суммы баллов в возрасте 6 месяцев – 75–80, в 9 месяцев – 110–120, в 12 месяцев – 150–155. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием прикладной программы «Statistica 6.1» (серия 1203С для Windows). Для сравнения групп применялись непараметрические критерии: Вилкоксона (В), U-критерий Манна – Уитни (М–У). Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.

Результаты исследования

Исходно 1-ю группу составляли дети в возрасте 6 месяцев с отставанием в развитии на один эпикризный срок, уровень психомоторного развития по шкале Гриффитс был снижен, что соответствовало общему баллу 74 (табл. 1). У детей 2-й группы уровень развития соответствовал 5 месяцам, с отставанием на два эпикризных срока, общий балл был снижен до 67,1. Развитие детей 3-й группы к 6 месяцам соответствовало 4 месяцам, отставало на два эпикризных срока с нарушением функциональных способностей по всем оцениваемым показателям и общим баллом 60,9. Дети 4-й группы имели самый низкий уровень развития, соответствовавший 4 месяцам с общим баллом 59,2.

После трехнедельной реабилитации у детей 1-й группы в возрасте 9 месяцев уровень развития повысился и соответствовал 109,6 по общему баллу и в 78% случаев был приближен к возрасту 9 месяцев. Уровень психомоторного развития детей во 2-й группе соответствовал 8 месяцам и был ниже на 6,4% относительно нормы по количеству баллов. У детей 3-й группы к 6 месяцам уровень развития отставал на два эпикризных срока и общим баллом 92,8. Дети 4-й группы сохраняли низкий общий балл 87,0 по уровню развития и достигли по возрасту лишь 7 месяцев. По достижении возраста 12 месяцев 89% детей 1-й группы достигли нормального уровня развития по всем основным видам функционального состояния и 150,5 общего балла. У 84,7% детей 2-й группы уровень психомоторного развития соответствовал 135,1 балла. У детей 3-й группы сохранялось снижение развития на два эпикризных срока и общего балла на 17,7%. В 4-й группе сумма баллов соответствовала 122, сохранялась задержка развития на 2,5–3 этапных эпикриза.

В возрасте одного года проведена сравнительная оценка функционального развития детей основных групп наблюдения, получивших три трехнедельных курса комплексной реабилитации и контрольной группы по основным системным нарушениям (табл. 2).

Было установлено, что у детей основной группы показатель развития моторных функций в сравнении с контрольной группой был выше на 29,21%, сенсорных – на 20,31%, показатель речевого развития и понимания обращенной речи – на 33,16%, эмоций и коммуникации – на 13,17%, мышления и игровой деятельности – на 28,97% соответственно. Средний показатель функционального развития детей основной группы на 24,97% превалировал над аналогичным показателем в контрольной группе. В результате проведенной оценки статуса «ребенок-инвалид» в возрасте 12 месяцев таковой приобрели 29 детей основной группы и 42 ребенка контрольной группы.

Обсуждение полученных данных

У детей с перинатальным поражением ЦНС в 90% случаев отмечается задержка психомоторного развития [4]. В настоящем исследовании при обследовании функциональных нарушений у детей, перенесших перинатальную гипоксически-ишемическую энцефалопатию, установлена наиболее выраженная задержка развития в сфере слуха, речи и в равной степени показателей моторики и способности к игровой деятельности. Согласно данным литературы, реабилитационные мероприятия, проводимые детям раннего возраста с последствиями перинатальной патологии ЦНС, характеризующиеся задержкой локомоторных и психических функций, должны быть направлены на создание специальных условий для активации темпов формирования сенсорного восприятия, предметных действий и общения [1][6]. На основании этого в комплексное лечение были включены немедикаментозные методы, способствующие снижению мышечного тонуса верхних и нижних конечностей, степени влияния тонических рефлексов, повышению двигательной активности и моторики детей, формированию навыка управления и контроля качества моторных актов [3][9].

К сожалению, сегодня не разработаны единые комплексы реабилитации детей первого года жизни с перинатальными поражениями ЦНС в форме гипоксически-ишемической энцефалопатии. При этом результаты настоящего исследования уровня психомоторного развития детей в возрасте 12 месяцев после проведения долгосрочной комплексной реабилитации явились доказательством высокой эффективности комплексного применения лечебного массажа, гидрокинезио- и физиотерапии, физической реабилитации. Нельзя не отметить, что после курса реабилитации происходит более быстрое формирование двигательных навыков, отмечается снижение патологической активности тонических рефлексов, улучшение координации движений, улучшение общего психического состояния, активизация экспрессивной и импрессивной речи, активизация мотивации к овладению движениями, значительное снижение саливации, вплоть до ее прекращения.

В литературе имеются данные, свидетельствующие о влиянии уровня физического развития ребенка, обусловленного как перинатальной гипоксией, так и массой тела при рождении, на степень эффективности реабилитационных мероприятий [4]. В настоящем исследовании об этом свидетельствует тот факт, что у детей с нормальной массой тела при рождении положительная динамика всех оцениваемых функциональных нарушений была наиболее выраженной и снижалась в группах по мере снижения массы тела при рождении. Основным критерием эффективности комплексной реабилитации можно считать нормализацию темпов психомоторного развития за минимально возможный промежуток времени. Комплексная курсовая реабилитация детей первого года жизни с перинатальными поражениями ЦНС оказывает благоприятное воздействие на ЦНС и функциональное состояние нервно-мышечного аппарата, нормализуя мышечный тонус, способствует повышению двигательной активности и моторики детей, снижению степени влияния тонических рефлексов, улучшает состояние психоэмоционального статуса.

Заключение

Результаты комплексной долгосрочной реабилитации в возрасте с 6 до 12 месяцев свидетельствуют о высокой эффективности восстановительного лечения детей первого года жизни с перинатальными поражениями ЦНС и характеризуются положительной динамикой показателей функциональной деятельности, ускорением сроков формирования навыков жизнеобеспечения и снижением в 3 раза уровня инвалидности.

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования: авторы заявляют о финансировании проведенного исследования из собственных средств.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования – ДСО, СВО

Сбор и обработка материала – ДСО, АВО

Статистическая обработка – ОВП

Написание текста – ДСО, СВО, АВО

Редактирование – СВО