Абсцесс подвздошно-поясничной мышцы: этиология, патогенез, методы диагностики и лечения

Термин «псоит» впервые упоминает Guillame Mauquet de la Motto в 1742 г. [1]. Абсцесс поясничной мышцы как самостоятельное заболевание был впервые описан Herman Mynter в 1881 г. на лекции для the Buffalo Medical Club. Несмотря на то что заболевание известно давно, в большинстве исследований все еще сообщается о поздней диагностике и высоком уровне госпитальной летальности при илиопсоас-абсцессах.

За последние десятилетия значительно улучшились доступность и качество методов визуализации, а вслед за этим отмечен рост частоты выявления этого заболевания, и число публикаций по данной теме растет. Но большинство работ носит ретроспективный характер, где, как правило, представлена небольшая выборка пациентов, затрудняющая получение точных статистических данных, либо описываются единичные наблюдения. Поэтому в настоящее время не разработано единых клинических рекомендаций по выбору метода лечения и ведению пациентов с илиопсоас-абсцессами.

Определение и классификация

Илиопсоитом называют любое воспалительное заболевание, которое возникает и развивается в толще подвздошно-поясничной мышцы или ее фасциальном влагалище [1].

По патоморфологическим характеристикам выделяют следующие формы бактериального илиопсоита, которые в зависимости от этиологических и патогенетических факторов могут быть как стадиями одного заболевания, так и различными его вариантами: серозный, гнойный и гнойно-некротический илиопсоит [1][2].

Серозный илиопсоит характеризуется серозным пропитыванием, мелкоклеточной инфильтрацией и сосудистым полнокровием интерстициальной ткани, белковым и жировым перерождением мышечных волокон. Лечение, как правило, консервативное, и на фоне своевременной терапии заканчивается полным восстановлением функции подвздошно-поясничной мышцы.

Гнойный илиопсоит – самая часто диагностируемая форма заболевания, характеризующаяся скоплением гноя в толще мышцы, которое может иметь как небольшой размер, так и занимать значительный объем. Проявляется более тяжелым и длительным течением, часто может осложняться сепсисом и гнойными затеками, обычно требует хирургического лечения.

Гнойно-некротический илиопсоит (ранее называли септическая флегмона подвздошно-поясничной мышцы [2]) – наиболее тяжелая форма заболевания, характеризующаяся некрозом и бурым гнойно-геморрагическим пропитыванием мышечной ткани. Встречается редко, как правило, имеет молниеносное течение и неблагоприятный прогноз.

Абсцесс подвздошно-поясничной мышцы (илиопсоас-абсцесс, ИПА) представляет собой скопление гноя в пределах фасции подвздошно-поясничной мышцы [3][4].

В зависимости от наличия или отсутствия основного заболевания, илиопсоас-абсцесс может быть классифицирован как первичный или вторичный [1][4][5].

Первичный ИПА связывают с гематогенным или лимфогенным распространением возбудителя, при этом очевидный первичный источник инфекции не всегда может быть выявлен.

Вторичный ИПА обусловлен контактным распространением инфекции из соседнего инфекционно-воспалительного очага.

На практике эти две формы иногда бывает трудно разграничить, поскольку инфекция может распространяться как на мышцу, так и из подвздошно-поясничного отдела на близлежащие структуры.

Эпидемиология

Современные эпидемиологические исследования подвздошно-поясничных абсцессов ограничены.

В Японии в период с 2010 по 2012 г. проведено многоцентровое ретроспективное когортное исследование, согласно которому оценочная заболеваемость ИПА среди взрослого населения составляет 1,21/100 000 населения в год, при этом септический шок был зарегистрирован у 18% пациентов, а госпитальная летальность составила 12% [6].

Рост выявляемости ИПА отмечают исследователи из США. Частота заболевания увеличилась с 0,5/10 000 госпитализаций (1993–2004 гг.) до 6,5/10 000 госпитализаций (2005–2007 гг.) [7].

Примерно такую же тенденцию можно проследить и в России. Согласно исследованию, проведенному с 1991 по 2010 г., на острый илиопсоит приходилось 1/10 000 хирургических больных [8] и 0,11% среди больных с хирургической инфекцией [9]. А в исследовании за 2010–2019 гг. ИПА выявляется у 6/10 000 больных хирургического профиля [10].

Увеличение частоты ИПА связывают как с улучшением методов диагностики, так и с увеличением числа пациентов с тяжелыми хроническими заболеваниями, иммуносупрессивными состояниями, а также с общим старением населения [6].

Илиопсоас-абсцесс может выявляться в любом возрасте. Убедительных гендерных различий не выявлено.

В настоящее время летальность при ИПА составляет в среднем 12–15% [6][11–16]. В группе взрослых пациентов летальность выше при первичных ИПА (25–27,3% и 4,5–7% при первичных и вторичных ИПА соответственно), что, возможно, обусловлено частым сочетанием первичных ИПА у взрослых с тяжелыми фоновыми заболеваниями [6][11]. В группе пациентов с вторичными илиопсоитами более высокая летальность отмечается в случаях, когда первичным источником инфекции являются гнойные заболевания почек и сердечно-сосудистой системы, 39 и 40% соответственно [17][18].

Этиология и патогенез

При формировании первичного псоас-абсцесса допускается гематогенное или лимфогенное распространение возбудителя из отдаленных очагов инфекции. В отечественной литературе первичный ИПА традиционно рассматривают как аденофлегмону [1–3], ссылаясь при этом на труды В.Ф. Войно-Ясенецкого, который, в свою очередь, указывает на непосредственное расположение на подвздошной фасции большой группы лимфатических узлов. В большинстве зарубежных исследований указывается на преимущественно гематогенное распространение инфекции в мышцу. Учитывая богатое кровоснабжение, мышечная ткань достаточно устойчива к развитию инфекции, поэтому для возникновения первичного илиопсоита необходимо сочетание следующих факторов: бактериемии, повреждения мышечной ткани (ишемического или травматического генеза), а также наличие неблагоприятного преморбидного фона.

Любой скрытый очаг инфекции в организме может способствовать транзиторной или постоянной бактериемии, но бактериемия без сопутствующего повреждения мышц вряд ли приведет к миозиту, что подтверждается экспериментальными данными: после внутривенного введения сублетальной дозы S. aureus собакам, гематогенные абсцессы выявлялись в любых областях, кроме мышц, а после травмирования мышцы, например, электротоком, и введения S. aureus, развивался стафилококковый миозит [19].

Важными факторами риска первичного ИПА являются иммунодефицитные состояния, в том числе ВИЧ, лечение иммуносупрессантами, длительный прием глюкокортикостероидов, а также сахарный диабет, внутривенная наркомания, алкоголизм, хроническая почечная недостаточность, корригируемая гемодиализом [4][20]. Факторы риска можно выявить в 50–70% случаев [21][22].

Документально подтвержденными причинами вторичного ИПА являются [5][11–14][16][20][22–24]:

• заболевания желудочно-кишечного тракта (воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), в особенности болезнь Крона, аппендицит, дивертикулит, колоректальный рак), гораздо реже панкреатит;
• инфекции опорно-двигательного аппарата (спондилодисцит, параспинальный абсцесс, инфекционный сакроилеит, остеомиелит крыла подвздошной кости, гнойный коксит, парапротезные инфекции после протезирования тазобедренного сустава);
• инфекции мочевыводящих путей и их осложнения (пиелонефрит, в особенности обструктивный; паранефрит);
• сердечно-сосудистая система (инфекционный эндокардит, микотическая аневризма аорты, инфицированный эндотрансплантат аорты);
• ятрогенные осложнения (например, после операции на сосудах, катетеризации артерий, хирургии позвоночника, вмешательствах на мочевыводящих путях, выполнения блокады бедренного нерва).

В более ранних исследованиях [20][25] ведущей причиной вторичных ИПА в европейских странах и США были заболевания желудочно-кишечного тракта. В более поздних исследованиях, проведенных в Европе, США, Японии, Китае, Латинской Америке, ведущую роль в этиологии вторичных ИПА играет скелетная инфекция, от 38 до 68% приходится на спондилодисцит [6–7][11–12][14][21–23].

Микробиологический спектр

В этологии илиопсоас-абсцессов могут присутствовать как условно-патогенная, так и специфическая флора.

Наиболее значимыми микроорганизмами при ИПА являются S. aureus, на долю которого приходится от четверти до половины всех случаев, затем следует E. coli, на которую приходится также до четверти случаев, затем Bacteroides spp., и четвертым по значимости микроорганизмом является M. tuberculosis, особенно в эндемичных районах [21].

Различные возбудители связаны с различными первичными инфекционными очагами. Грам-положительная флора встречается преимущественно при первичных ИПА и вторичных ИПА, связанных со скелетной инфекцией. По некоторым исследованиям, на долю S. aureus приходится более 90% первичных ИПА и около 70% вторичных ИПА, связанных с первичным очагом в костях, в первую очередь со спондилитом [22], а также более половины случаев выделения возбудителя из крови [11][21]. При этом стафилококковая инфекция чаще сопровождается септическим шоком, а при спондилодисците сочетается с эпидуральным абсцессом [6]. Доля метициллинрезистентного золотистого стафилококка обычно составляет 11–12% [6][23].

Другим часто встречающимся микроорганизмом при первичных ИПА является Streptococcus viridans, а также другие грамположительные кокки.

Грамотрицательная флора характерна для илиопсоитов, ассоциированных с инфекцией мочевыводящих путей и заболеваниями желудочно-кишечного тракта, при этом более трети случаев вызваны полимикробной флорой, а наиболее распространенным возбудителем является E. coli [21].

Большинство изолятов видов Bacteroides и Enterococcus faecalis были получены у пациентов с вторичными абсцессами, происходящими из толстой кишки.

Клиническая картина

Клиническая картина илиопсоас-абсцессов описывается классической триадой симптомов: 1) лихорадка и другие неспецифические проявления инфекционного заболевания; 2) болевой синдром; 3) нарушение функции подвздошно-поясничной мышцы (хромота или сгибательная контрактура бедра).

Частота встречаемости каждого из симптомов разнится в исследованиях. Лихорадка отмечалась в 11–75% подтвержденных случаев [21–24]. Чаще встречается постоянный тип температурной кривой, при этом лихорадка при ИПА реже сопровождается ознобом [25]. Другими неспецифическими симптомами илиопсоита могут быть общее недомогание, анорексия, потеря веса, астения.

Болевой синдром является наиболее частой жалобой (> 90%), с которой пациент и обращается к врачу [21–22][24–25]. Как правило, боль локализуется в подвздошной, поясничной областях, в паху или в бедре на пораженной стороне, усиливается постепенно и носит постоянный характер.

В связи с болью пациент щадит пораженную сторону при ходьбе. Хромота характеризуется укороченной фазой стойки и повышенной фазой размаха ноги, туловище наклонено вперед и в больную сторону. Из-за спазма мышцы наступает прогрессирующая сгибательная контрактура бедра: бедро согнуто в тазобедренном суставе и ротировано кнаружи, пассивное разгибание бедра усиливает боль, при этом все остальные движения в тазобедренном суставе будут сохранены, в отличие от поражений самого тазобедренного сустава [1].

Также при пальпации можно выявить следующие болевые точки: 1) кнутри от передней верхней ости; 2) в поясничной области выше задней верхней ости; 3) в области малого вертела [2][25].

Полная триада симптомов встречается менее чем в 30% случаев [4][22–23]. У большинства пациентов симптомы неспецифические [24]. При вторичных ИПА также будут выявляться клинические проявления основного заболевания.

Диагностика

Диагностическое обследование при подозрении на илиопсоас-абсцесс включает следующие направления: 1) лабораторные исследования для выявления синдрома системной воспалительной реакции и органной дисфункции; 2) методы визуализации абсцесса; 3) микробиологические исследования для установления возбудителя инфекции и определения чувствительности к антибиотикам; 4) исследования с целью поиска возможных первичных очагов инфекции.

Лабораторные исследования подтверждают наличие острого инфекционного процесса и могут быть использованы для мониторинга реакции на терапию. Рутинные лабораторные тесты при псоас-абсцессах выявляют лейкоцитоз, легкую или умеренную анемию, повышение СОЭ, СРБ, у пациентов с сепсисом повышение прокальцитонина, также возможно повышение креатинкиназы.

Желательно получить посевы крови и, если это возможно, гнойные/аспиратные культуры перед началом эмпирической антибиотикотерапии. Окончательный микробиологический диагноз может быть поставлен у 60–75% пациентов [6][21]. Около 40% пациентов имеют положительный посев крови, чаще при первичных абсцессах и ИПА скелетного происхождения [11][20][23].

Для подтверждения клинической картины необходима визуализация абсцесса подвздошно-поясничной мышцы. В качестве методов визуализации используются ультразвуковое исследование (УЗИ), спиральная компьютерная томография (СКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ). В общем случае выявляется асимметричное увеличение мышцы. Абсцесс визуализируется как образование, отличающееся по структуре от мышечной ткани, и имеющее округлую или вытянутую по ходу мышечных волокон форму. Часто (до 33% случаев) встречаются многокамерные абсцессы. Выраженность и толщина капсулы зависит от степени развития грануляций в стенке и длительности процесса. Утолщение капсулы и кальцификация более характерны для абсцессов туберкулезной этиологии [26–27].

Чувствительность УЗИ при диагностике ИПА составляет 40–60%, поэтому отрицательная ультразвуковая визуализация не исключает псоас-абсцесс. К недостаткам метода относится ограничение визуализации из-за наличия «слепых» зон, перекрытых костями или кишечным газом, что обусловлено анатомически глубоким расположением подвздошно-поясничной мышцы. УЗИ используется как скрининговое исследование, в качестве метода визуализации первой линии для оценки внутрибрюшной инфекции, у пациентов с установленным диагнозом ИПА для оценки возможности перкутанной пункции и/или дренирования под ультразвуковым наведением, как альтернатива МРТ у пациентов с противопоказанием к компьютерной томографии (КТ).

Методом выбора в диагностике ИПА является КТ с внутривенным контрастированием. Чувствительность КТ составляет 80–100%, специфичность 77% и точность 88% [23].

Показаниями к МРТ являются подозрение на псоас-абсцесс у пациента с противопоказаниями к КТ, например, беременность, подозрение на патологию позвоночника и оценка болей в спине, также возможно использование магнитно-резонансной энтерографии, если подозревается, что болезнь Крона является основной этиологией.

Лечение

Лечение абсцессов подвздошно-поясничной мышцы проводится по следующим направлениям: 1) антибактериальная терапия; 2) хирургическая санация абсцесса, которая может быть осуществлена путем чрескожного пункционного дренирования под УЗИ или КТ-наведением, либо путем открытого хирургического вмешательства с использованием люмботомического или внебрюшинного косого доступа по Пирогову; 3) лечение основного заболевания при вторичных ИПА; 4) терапия сепсиса, коррекция органной дисфункции.

Антибактериальная терапия (АБТ) применяется во всех вариантах лечения. Эмпирическая АБТ должна перекрывать S. aureus, в первую очередь при первичных абсцессах и абсцессах, связанных со спондилодисцитом, а также E. coli, как наиболее частых возбудителей. В случае ИПА, вторичных по отношению к заболеваниям желудочно-кишечного тракта, применяются антибиотики широкого спектра действия, перекрывающие аэробную и анаэробную кишечную флору. После получения результатов посевов антибактериальная терапия корригируется в зависимости от полученных результатов.

В выборе метода лечения играют роль размер, локализация и причина абсцесса.

В Японии проведено исследование, в котором первоначальное лечение заключалось в консервативной тактике и назначении только антибактериальной терапии без дренирования [28]. При сравнении групп успешной консервативной терапии и тех, кому потребовалось дренирование или наступил неблагоприятный исход, исследователи пришли к выводу, что консервативно можно лечить абсцессы с максимальным поперечным размером не более 2,3 см, а продольным – до 5 см. Гемодиализ, нарушение иммунитета, остеомиелит позвонков шейного и грудного отделов позвоночника, инфекции опорно-двигательного аппарата являются факторами риска неэффективности консервативного лечения [28]. Были сообщения и об успешном консервативном лечении абсцессов до 6 см, но выборка была незначительной [5].

Не существует единых рекомендаций по эмпирической АБТ псоас-абсцессов [4]. Предлагаются следующие схемы лечения:

• бета-лактамный антибиотик с ингибитором бета-лактамазы (ампициллин-сульбактам, пиперациллин-тазобактам);
• сочетание бета-лактамного антибиотика (оксациллин или цефотаксим) с метронидазолом или клиндамицином;
• сочетание бета-лактамного антибиотика с аминогликозидом (гентамицин) или фторхинолоном (ципрофлоксацин);
• комбинированная терапия метронидазолом в сочетании с цефалоспорином третьего поколения (например, цефтриаксон) или фторхинолоном (например, левофлоксацин);
• комбинация клиндамицина, амикацина;
• монотерапия азтреонамом.

Продолжительность лечения антибиотиками должна решаться для каждого случая индивидуально. Некоторые авторы предлагают отмену антибиотиков через 2–3 недели после дренирования или после последнего дня лихорадки [29]. Средняя продолжительность антибактериальной терапии составляет 4–6 недель, а при абсцессах туберкулезной этиологии 6–12 месяцев [30].

При небольших абсцессах (менее 5 см), возможно выполнение чрескожной игольной аспирации содержимого абсцесса без дренирования, при этом выполняют посев содержимого с определением чувствительности к антибиотикам [31].

В настоящее время в большинстве зарубежных исследований первой линией лечения ИПА является сочетание антибактериальной терапии с малоинвазивным чрескожным дренированием под визуальным контролем (УЗИ или КТ). Общим условием для проведения малоинвазивного дренирования абсцессов любых локализаций являются: анатомическая доступность жидкостного образования, количество тромбоцитов > 50 000 /мм³, МНО ≤ 1,5.

Используются как метод Сельдингера, так и троакарная методика, устанавливается дренаж 12F или 14F. При псоас-абсцессах, локализующихся паравертебрально, используют заднелатеральный доступ через паравертебральные мышцы при положении пациента лежа на боку. При абсцессах в нижней части большой поясничной мышцы и в подвздошной мышце используют переднелатеральный доступ у передней верхней ости крыла подвздошной кости и положение пациента лежа на спине [23][32–33]. Для контроля правильности и полноты дренирования, герметичности полости, рекомендуется сразу проводить контрольную фистулографию с разведением контраста 1:9. Катетер ежедневно промывается физиологическим раствором до чистых промывных вод. Контрольное КТ-исследование проводится на 4–7-е сутки [32].

Наиболее частыми осложнениями дренирования были дислокация или выпадение катетера, а также обструкция густым гноем, в большинстве случаев они разрешались повторным дренированием [33][34].

Малоинвазивное лечение псоас-абсцессов имеет свои ограничения:

• множественные абсцессы и абсцессы сложной конфигурации, с вероятными внутренними перегородками (предпочтительно дренировать открытым способом);
• абсцесс анатомически не доступен для чрескожного дренажа;
• густой гной, вызывающий постоянную закупорку катетера;
• первичный источник инфекции требует хирургического лечения.

Перечисленные ситуации являются показанием к открытому хирургическому дренированию.

Вопрос о предпочтении малоинвазивных методик открытому вмешательству остается спорным, так как частота рецидивов велика (до 37,5%) [15]. Малоинвазивное вмешательство остается актуальным для пациентов в тяжелом состоянии с целью улучшения текущего состояния, как подготовка к хирургическому вмешательству [15].

Российские авторы предпочитают метод открытой хирургии под общей анестезией. Возможны внебрюшинный доступ по Кромптону – Пирогову, люмботомический доступ, при низко расположенных абсцессах доступ на бедре. К преимуществам открытого доступа относят возможность полной ревизии полости абсцесса и одномоментной санации инфицированной ткани, лучший отток гноя по более толстому дренажу, при необходимости, лечение интраабдоминального или забрюшинного первичного очага инфекции [1][2][8–10][35]. Успешность такого лечения составляет 96,6% [8].

В зарубежных исследованиях открытые вмешательства применяют у пациентов с нестабильностью позвоночника, прогрессирующей костной деструкцией, значительной кифотической деформацией позвоночника или эпидуральным абсцессом с тяжелым неврологическим дефицитом [33]. При лечении больных, у которых илиопсоас-абсцесс обусловлен заболеваниями желудочно-кишечного тракта, наиболее эффективным является резекция пораженной кишки в сочетании с дренированием абсцесса [24]. Широкий хирургический доступ рекомендуется при фульминантном течении ИПА, и в некоторых случаях при ИПА, связанных с заболеваниями мочевыводящей системы. Это позволяет выполнить не только дренирование, но и устранение первичного источника инфекции, при этом летальность в этой группе больных высока [17].

Длительность стояния дренажа также является предметом дискуссий. Одни авторы предпочитают оставлять дренаж до полного разрешения полости абсцесса по КТ и полного прекращения мутного отделяемого по дренажу, при этом допускается выписка больных на амбулаторное лечение с дренажом [32][36]. Другие критерием для удаления дренажа считают количество отделяемого по дренажу менее 10 мл в сутки в течение 2 последовательных дней. Также необходимым условием является клиническое улучшение, снижение маркеров воспаления по лабораторным данным и положительная динамика по КТ или УЗИ [31][33].

Последнее время в литературе появляются сообщения о возможности эндовидеохирургического дренирования ИПА, которое может стать альтернативой открытому хирургическому доступу, сочетая преимущества последнего с меньшей травматичностью. Однако описаны лишь единичные случаи успешного применения этой методики. Дренирование может быть выполнено как лапароскопически, так и ретроперитонеоскопически.

Применение лапароскопической методики целесообразно при наличии первичного заболевания в брюшной полости, особенно в тех случаях, когда хирургическое лечение источника ИПА может быть выполнено лапароскопически [37–40].

Ретроперитонеоскопический доступ осуществляется в положении пациента на боку. Обычно используется открытая техника создания ретроперитонеума с предварительным введением баллона в забрюшинное пространство для создания рабочего пространства [41–42]. Этот доступ имеет ряд ограничений, связанных с возможной облитерацией забрюшинного пространства на фоне воспалительного процесса или предшествующих операций. Поле зрения и рабочее пространство ограничены, затруднена анатомическая ориентация, особенно в условиях воспаленных тканей. Точную локализацию абсцесса визуально бывает трудно определить.

Для интраоперационного выявления небольших абсцессов было предложено использование УЗИ с помощью гибкого лапароскопического ультразвукового зонда [43].

Seretis и соавт. описывают возможность использования гибкого эндоскопа (типа цистоскопа) для лечения многокамерного илиопсоас-абсцесса, что позволяет проводить ревизию полостей абсцесса, способствует более тщательной их санации и обладает потенциальной пользой для выявления связей с первичным источником [44].

Небольшое число публикаций по эндовидеохирургической технике не позволяет провести сравнение с другими методами лечения ИПА.

Таким образом, отсутствие единых подходов к ведению пациентов с абсцессом подвздошно-поясничной мышцы, требует дальнейшего изучения проблемы хирургического лечения данной патологии, для определения показаний и противопоказаний к использованию различных методов дренирования, и выбора оптимального в каждом индивидуальном случае.

Выводы

Абсцесс подвздошно-поясничной мышцы является относительно редкой патологией. Проспективные рандомизированные исследования по данной теме отсутствуют. Тактика лечения таких больных, как правило, выбирается индивидуально в каждом конкретном случае, основываясь на накопленном мировом опыте, изложенном выше, и технических возможностях медицинского учреждения. Перспективными направлениями лечения являются малотравматичные вмешательства, эффективность которых при илиопсоитах требует дальнейшего изучения.

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования: авторы заявляют о финансировании проведенного исследования из собственных средств.

Участие авторов:

Сбор и обработка материала – ААШ, ИМБ, ДСС, ЮСО, ДВФ

Написание текста – ААШ

Редактирование – АЕД, ИМБ

Окончательное утверждение для публикации рукописи – АЕД