Трудности диагностики туберкулеза позвоночника (клиническое наблюдение)

По данным ВОЗ, внелегочный туберкулез обнаруживается у 15% вновь выявленных больных, а по данным некоторых авторов, может достигать 40% и зависит от географических, социальных и экономических параметров [1][2]. Затруднения возникают на этапе проведения исследования и, как правило, связаны с отсутствием специфических симптомов заболевания, что приводит к длительному страданию пациента, развитию осложнений, снижению эффективности лечения и ухудшению прогноза заболевания вплоть до стойкой инвалидизации [3][4][5]. Помимо этого, неосведомленность и отсутствие настороженности к внелегочному туберкулезу (ВЛТ) у врачей общей лечебной практики, неверная интерпретация данных дополнительных методов исследований [6][7][8], нехватка специалистов по внелегочному туберкулезу, недостаточная организация лечебно-диагностического процесса на разных этапах оказания медицинской помощи, несомненно, имеют влияние на длительность установления точного диагноза.

Согласно литературным данным, туберкулезное поражение костей и суставов занимает одну из лидирующих позиций в структуре заболеваемости ВЛТ, а туберкулезный спондилит остается одним из наиболее частых поражений опорно-двигательного аппарата [2][9]. При этом туберкулез позвоночника (ТП) имеет фазы течения, каждая из которых отличается своей клинической и рентгенологической картиной, что значимо влияет на сроки диагностики, оценку выявленных изменений и последующую лечебную тактику [2][3][4][5].

Основным условием правильной диагностики туберкулеза позвоночника остается комплексное обследование пациента. Анализ анамнеза заболевания (тубконтакт, неэффективность лечения хронического заболевания и др.), клинических проявлений, данных различных методов лучевой диагностики, лабораторных и инструментальных методов исследования, результатов туберкулино- и иммунодиагностики, а также получение результатов бактериологического и гистологического исследований позволяют своевременно заподозрить и установить специфический характер воспаления [7][8][10].

Совокупность факторов (хронические заболевания, снижение иммунитета, сглаженность клинической картины, ограниченность диагностического специфического потенциала лабораторных, рентгенологических и ультразвуковых исследований, отсутствие фтизиатрической настороженности специалистов общей лечебной сети) повышает риск несвоевременного установления диагноза и развития обширных деструктивных изменений позвоночника [2][10][11][12].

Нами проведен анализ двух случаев наблюдения и диагностики пациентов с туберкулезным спондилитом.

Клинический случай 1

Больная Р., 36 лет, доставлена в тяжелом состоянии из лечебного учреждения города. Более трех лет наблюдается и регулярно проходит курсы лечения у невролога с остеохондрозом позвоночника. Комплексные мероприятия приносили незначительное и краткосрочное облегчение, а последние год-полтора были малоэффективны.

Пациентка отмечает постоянные интенсивные боли в позвоночнике в течение последних двух лет, которые не проходили при смене положения тела и приеме обезболивающих. Последние полгода отмечает повышенную потливость, лихорадку, постоянную вечернюю температуру до 37,2 °C, слабость в нижних конечностях, вынужденное положение тела (лежа). Больная находилась на лечении в терапевтическом стационаре по месту жительства.

Общий осмотр пациентки установил локальные изменения поясничного отдела позвоночника в виде гибуса, резкую локальную болезненность, неврологические симптомы в виде двустороннего пареза и нарушение функции тазовых органов в виде частичной задержки мочи. В клинических анализах выявлены признаки хронического воспалительного процесса с повышением СОЭ до 56 мм/ч, снижением гемоглобина до 94 г/л, умеренным лейкоцитозом до 14,3 × 10⁹ /л.

Компьютерная томография (КТ) выявила деструкцию грудного отдела позвоночника, сужение спинномозгового канала, что отражено на рис. 1 (фрагменты А и Б). Диаскинтест положительный.

Врачебной комиссией сформулирован диагноз: Туберкулезный спондилит Th4–12 позвонков, спондилитическая фаза, стадия разгара, формирование эпидурального и паравертебрального натечных абсцессов. Миелит (туберкулезной этиологии) в форме нижней спастической параплегии, нарушение функции тазовых органов.

Критерием установления ТП явились клинические признаки спондилита, отсутствие эффективности традиционной терапии, данные лучевой и лабораторной диагностики, а также положительный иммунологический тест на туберкулез.

Больной проведено комплексное терапевтическое лечение, состоящее из щадящего ортопедического (постельного) режима в течение шести месяцев и лекарственной терапии по I режиму – изониазид (H) 0,6 г, рифампицин (R) 0,6 г, пиразинамид (Z) 2,0 г, этамбутол (E) 1,6 г. в объеме 240 доз (интенсивная фаза). Фаза продолжения составила 360 доз. Нами достигнуто улучшение клинического состояния, нормализация лабораторных показателей, восстановление функции тазовых органов с уменьшением неврологической симптоматики. Рентгенологически отмечено отграничение и затихания, специфического воспаления в позвонках, произошла вторичная деформация скелета, формирование горба (рис. 2, фрагменты А и Б). Полного восстановления функции не произошло. В дальнейшем, несмотря на лечение, у больной сохранялось нарушение статодинамической функции позвоночника и умеренно выраженный болевой синдром с клиникой сдавления корешков спинного мозга. Спустя год после установления диагноза зарегистрирована стойкая утрата трудоспособности, инвалид 2-й группы.

В структуре жалоб в клиническом примере превалировали длительный болевой симптом и признаки хронической интоксикации. При этом клинические симптомы туберкулезного спондилита носили слабовыраженный и неклассический характер, что привело к несвоевременной диагностике и развитию необратимых изменений с инвалидизацией пациента.

Клинический случай 2

Больной Л., 61 год, обратился в поликлинику противотуберкулезного диспансера после лечения у терапевта по месту жительства в течение одного месяца по поводу стенокардии. Основной жалобой являлись локальные боли в грудном отделе позвоночника, усиливающиеся при физической нагрузке, мышечная слабость в нижних конечностях, затрудненное мочеиспускание. Пациент длительное время наблюдается у кардиолога с ишемической болезнью сердца и уролога с хроническим простатитом. За последний год отмечает отсутствие эффекта от проводимого лечения перечисленных заболеваний. Сбор эпидемиологического анамнеза выявил контакт с пациентом туберкулезом легких. Физикальное обследование больного локальных патологических изменений не выявило. Лабораторные показатели в пределах нормы. КТ-сканированием установлены изменения в виде очага деструкции тела позвонка, грудного отдела позвоночника (рис. 3, фрагменты А и Б). Кроме того, нами получен положительный результат диаскинтеста.

Заподозрить специфическое поражение позвоночника позволил анализ клинических, рентгенологических, лабораторных и инструментальных методов исследования совместно с иммунодиагностикой. Врачебной комиссией установлен диагноз: Туберкулезный спондилит Th5–7 позвонков, спондилитическая фаза, стадия разгара, формирование эпидурального и паравертебрального натечных абсцессов. Нижняя спастическая параплегия, частичное нарушение функции тазовых органов.

Пациенту назначили ортопедический режим и лекарственную терапию по I режиму – изониазид (H) 0,6 г, рифампицин (R) 0,6 г, пиразинамид (Z) 2,0 г, этамбутол (E) 1,6 г в объеме 180 доз (интенсивная фаза). Фаза продолжения составила 360 доз. Больному установили временную утрату трудоспособности на один год (инвалид 3-й группы). В результате консервативного лечения локальное воспаление купировано, наступило клиническое излечение. Функциональных нарушений удалось избежать. В течение полутора лет на рентгенограммах сформировался костный блок пораженных позвонков (рис. 4, фрагменты А и Б). Трудоспособность пациента была полностью восстановлена.

Представленный клинический пример использования диагностического алгоритма для туберкулеза позвоночника, начиная с периода начальной стадии формирования туберкулезного остита, своевременного противотуберкулезного лечения и правильной тактики ведения таких пациентов, явился основой профилактики развития необратимых неврологических расстройств и инвалидизации пациента.

Заключение

Анализ собственного опыта и данных эффективности различных методов исследования при установлении диагноза туберкулеза позвоночника подтвердил преимущество комплексного подхода в диагностики этой патологии, что с большей вероятностью позволяет своевременно установить туберкулезную этиологию спондилита.

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.