БЦЖ-остит у ребенка раннего возраста (клиническое наблюдение)

БЦЖ-вакцина, используемая для профилактики туберкулеза у детей, является наиболее изученной и безопасной, но в редких случаях способна вызывать осложнения [1–4]. В Оренбургской области в 2009 г. отмечен максимальный показатель регистрации осложнений в результате прививок БЦЖ – 62,6 на 100 тыс. вакцинированных детей. В 2020 г., напротив, не было выявлено ни одного осложнения вакцинации и ревакцинации БЦЖ. Снижение частоты осложнений за период 2008–2022 гг. составил 9,3%.

Клинические формы осложнений противотуберкулезной иммунизации гетерогенны. За 15 лет наблюдений в Оренбургской области после ревакцинации у детей зарегистрировано только 5 случаев холодного абсцесса и 1 случай поствакцинального лимфаденита. Случаи диссеминированной БЦЖ-инфекции с летальным исходом в регионе не регистрировались.

В структуре осложнений после вакцинации доминируют регионарные лимфадениты – 41 случай (51,3%), холодные абсцессы – 25 случаев (31,3%) и БЦЖ-оститы (остеомиелиты) – 10 случаев (12,5%). Холодный абсцесс развился у 1 ребенка менее чем через 1 месяц, у 22 детей через 2–3 месяца после первичной вакцинации БЦЖ и только у 2 – после ревакцинации в 7 лет. Келоидный рубец развился у одного пациента (1,4%). Важно подчеркнуть, что поражения опорно-двигательного аппарата после вакцинации БЦЖ отличались ярко выраженной клиникой во всех случаях.

Одновременно с этим в Оренбургской области нарастает число отказов матерей от прививок против туберкулеза. Если в 2018 г. таких случаев было 849, в 2019 г. – 930, в 2020 г. – 893, то в 2021 г. – 990, в 2022 г. – 1057 на фоне снижения общей численности детского населения. Такие дети, не привитые туберкулезной вакциной, формируют постоянную группу риска по развитию туберкулеза. Обязательным является анализ причин каждого случая осложнений, особенно диссеминированного и генерализованного характера (с поражением костно-суставной системы).

В настоящей работе представлен случай осложнения противотуберкулезной иммунизации вакциной БЦЖ с поражением костно-суставной системы (остит) у ребенка раннего возраста, описаны особенности диагностики и результатов комбинированной противотуберкулезной химиотерапии в комплексе с хирургическими методами лечения.

Клиническое наблюдение

Ребенок К., девочка, заболевание выявлено в возрасте 1 года и 2 мес. педиатром. Мать предъявляла жалобы на боли при нагрузке на левую ножку, невозможность полноценного разгибания и сгибания левого коленного сустава, хромоту. Вакцинирована БЦЖ в родильном доме на 4-й день жизни. Перед вакцинацией ребенок был осмотрен неонатологом, получено письменное согласие матери на прививку. Заживление местной прививочной реакции протекало без осложнений. Поствакцинальный знак на левом плече – рубчик 4 мм.

Заболела остро в феврале 2022 г., когда появились жалобы на хромоту, боли в области левого коленного сустава, лечились амбулаторно – без эффекта. 23.02.2022 г. госпитализирована в хирургическое отделение городской клинической больницы по месту жительства. Переведена 03.03.2023 г. в центр детской хирургии г. Оренбурга, диагноз при поступлении: острый гематогенный остеомиелит дистального эпифиза левой бедренной кости; артрит левого коленного сустава. Состояние пациентки оценивалось как средней степени тяжести. При осмотре объективно: область левого коленного сустава увеличена в объеме, умеренный отек, кожа не гиперемирована, флуктуации нет, баллотации надколенника нет; пальпация болезненная, разгибание в левом коленном суставе резко ограничено, болезненное. Отмечалось однократное повышение температуры тела до фебрильных цифр, которое купировалось нестероидными противовоспалительными препаратами. Ребенок консультирован кардиоревматологом – данных за госпитализацию в отделение кардиоревматологическое отделение выявлено не было; аллергологом-иммунологом – данных за иммунодефицитное состояние нет; онкологом: данных за онкологический процесс нет. Проведено лечение: гентамицин (с 04.03.2022 г. по 10.03.2022 г.), линкомицин (с 10.03.2022 г. по 21.03.2022 г.), цефоперазон + сульбактам (25.02.2022 г. по 07.03.2022 г.), амикацин (с 21.03.2022 г. по 25.03.2022 г.), меропенем (с 25.03.2022 г. по 02.04.2022 г.), инфузионная терапия, иммуновинин, флуконазол, панзинорм, нурофен, омепрозол, неосмектин. Состояние ребенка оставалось без существенной динамики. Впервые пациентка консультирована фтизиатром 24.03.2022 г. (в возрасте 1 года и 3 месяцев), на обеих руках проведены пробы с туберкулезными аллергенами. Реакция Манту с 2 ТЕ: результат через 72 часа – папула 8 мм; с аллергеном туберкулезным рекомбинантным – результат через 72 часа – отрицательный.

Ребенку проведено комплексное клинико-рентгенологическое обследование. Компьютерная томография (КТ) коленных суставов (от 25.02.2022 г.) показала структурные изменения в дистальном эпифизе левой бедренной кости с явлениями синовита левого коленного сустава; КТ левого коленного сустава от 21.03.2022 г: в дистальном эпифизе бедра определяется обширная деструкция в центре которого секвестральное ядро, кортикальный слой эпифиза фрагментирован в верхних и нижних частях, в проекции верхнего надколенного заворота жидкость, в сравнении с КТ коленного сустава от 25.02.2022 г. – динамика отрицательная). Проведен молекулярно-генетический анализ синовиальной жидкости на ДНК микобактерий туберкулеза (МБТ) и комплексное иммунологическое обследование (реакция Манту с 2 ТЕ, проба с рекомбинантным туберкулезным аллергеном). Выполнен анализ крови T-SPOT TB-тест, получен отрицательный результат.

В результате исследований синовиальной жидкости от 19.04.2023 г. методом бактериоскопии обнаружены единичные кислотоустойчивые микобактерии; методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) – ДНК МБТ, обнаружена высокая бактериальная нагрузка. 19.04.2022 г. получены результаты бактериологических исследований: идентифицирован рост микобактерии M. Bovis BCG 3+ с устойчивостью к пиразинамиду; от 06.05.2022 г. получен результат анализа определения лекарственной чувствительности к противотуберкулезным препаратам: изониазид, рифампицин, стрептомицин, канамицин, этамбутол, протионамид, амикацин, капреомицин, левофлоксацин, моксифлоксацин, линезолид, бедаквилин. Установлен диагноз 26.05.2022 г: БЦЖ-остит левой бедренной кости дистального эпифиза, фаза артритическая, начало, разгар. МБТ (-). ПЦР (+). VA ГДН. Девочка была освидетельствована бюро медико-социальной экспертизы 02.06.2022 г. с установлением категории «ребенок-инвалид» на один год.

18.06.2022 года девочка госпитализирована в ФГБУ «СПб НИИ фтизиопульмонологии» Минздрава России, где 20.06.2022 года проведена резекция патологического очага дистального эпиметафиза левой бедренной кости с пластикой дефекта аллотрансплантатом «Остеоматрикс» (рис.). В послеоперационных препаратах фрагментов костной ткани губчатого строения определены фрагменты гиалинового хряща, фокусы казеозного некроза, окруженные грануляционной тканью с многоядерными клетками Лангханса – гистологическая картина соответствовала туберкулезному воспалению. Кроме того, при окраске этого материала по методу Циль – Нильсена были обнаружены кислотоустойчивые микобактерии.

Основной курс лечения проведен в соответствии с клиническими рекомендациями с индивидуальной коррекцией. С 21.04.2022 г. по 21.06.2022 г. ребенок получал противотуберкулезные препараты: изониазид, рифампицин, амикацин и протионамид; с 20.06.2022 г. по 20.12.2022 г. согласно фазе продолжения химиотерапии: линезолид и рифампицин, с момента оперативного лечения ребенком получено 120 доз. При динамической оценке состояния ребенка отмечена положительная клинико-рентгенологическая динамика восстановления и заполнения дефектов костной ткани. Ребенок состоит на учете детского фтизиатра по VA группе диспансерного наблюдения до 18 лет. Категория «ребенок-инвалид» сохранена до 31.05.2024 г. после переосвидетельствования.

Поражение костно-суставной системы штаммом туберкулезной БЦЖ-вакцины вследствие осложненного течения поствакцинального периода относится к числу редких локализаций специфического воспаления среди детей. Однако анализ литературных публикаций свидетельствует о периодической регистрации роста подобных случаев в некоторых регионах России [5–7]. Поражение опорно-двигательного аппарата у детей микобактериями соотносится с эндемией туберкулеза в регионе либо определяется качеством иммунизации и отбором детей на вакцинацию живой туберкулезной вакциной.

Внутрикожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным у детей раннего возраста с подозрением на поражение опорно-двигательного аппарата вследствие вакцинации туберкулезной вакциной отличается высокой специфичностью и позволяет заподозрить этиологию процесса на первых этапах диагностического поиска. Полученный отрицательный результат данной пробы у ребенка в приведенном наблюдении совпадает по ее информативности в плане дифференциальной диагностики туберкулеза, вызванного вирулентными штаммами и штаммами БЦЖ-природы, с результатами других авторов [4][7]. Следует отметить, что до внедрения в практику доступных молекулярно-биологических исследований операционного материала было чрезвычайно сложно верифицировать клинический диагноз БЦЖ-оститов. Одновременно с этим не всеми учеными признается решающая роль подобных исследований, в первую очередь ПЦР, в установлении этиологии таких случаев, но большинство склоняется к их тотальной специфичности [7][8]. В продемонстрированном клиническом наблюдении отмечена высокая чувствительность и специфичность как метода ПЦР в отношении операционного материала, так и современных иммунологических анализов: T-SPOT.TB теста крови и внутрикожной пробы с рекомбинантным туберкулезным аллергеном. Представленное клиническое наблюдение показывает, что выявление тяжелых поствакцинальных осложнений у детей раннего возраста с поражением костно-суставной системы возможно в общесоматических и хирургических детских медицинских учреждениях. Обнаружены сложности дифференциальной диагностики, связанные с длительным бессимптомным периодом заболевания, отсутствием специфических клинических и рентгенологических признаков поражения кости вакцинным штаммом БЦЖ, а также невозможностью окончательной верификации диагноза без использования инвазивных методов.

В России установлен единый подход в требованиях организации диагностики, диспансерного учета и наблюдения в отношении абсолютно всех случаев БЦЖ-оститов у детей, а также постоянного их отслеживания [4][7]. Анализ медицинской документации убеждает, что ребенку была оказана квалифицированная медицинская помощь, объем которой перед вакцинацией был полным и соответствовал клиническому состоянию ребенка. Установленные при обследовании признаки поствакцинального осложнения в виде БЦЖ-остита левой бедренной кости возникли как следствие индивидуальной ответной реакции организма на био­логические свойства вакцинного штамма – живые микобактерии.

Комплексное противотуберкулезное лечение позволяет даже на стадии деструкции костной ткани добиться сохранения органа и его функции, что подтверждается данным клиническим наблюдением и результатами лечения ребенка [4][7].

Вопросы о патогенетической предрасположенности и причинах развития осложнений вследствие БЦЖ-прививок у детей остаются открытыми. Требуют разработки и изучения на практике современные подходы к определению противопоказаний к вакцинации с целью минимизации таких случаев, что определяет актуальность дальнейших исследований.

Заключение

Принимая во внимание редкость и одновременно сложность выявления таких поствакцинальных осложнений, приведенный клинический случай, возможно, будет представлять интерес для специалистов учреждений детской первичной медико-санитарной помощи (педиатры, детские хирурги) как в отношении диагностики, так и динамического наблюдения.

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования: авторы заявляют о финансировании проведенного исследования из собственных средств.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования – ПКА, КИБ, ИТН, ТМБ.

Сбор и обработка материала – ПКА, ТМБ, ЖОБ

Статистическая обработка – ПКА, ТМБ, ЖОБ

Написание текста – ПКА, ТМБ.

Редактирование – МАМ, ИТН, ТМБ.