Редкие варианты гельминтозов в офтальмологической практике на Дальнем Востоке

Офтальмогельминтозы в рутинной практике врача-офтальмолога – нечастый вариант поражения глаза и его придаточного аппарата [1]. Оправданно подразделение глазных форм гельминтозов на относительно знакомые каждому практикующему офтальмологу – токсокароз [2], значительно более редкие варианты – дирофиляриоз, парагонимоз [1][3]. Казуистические случаи для восточных регионов Российской Федерации, как, например, онхоцеркоз. В данном литературном обзоре освещаются редкие офтальмогельминтозы, подходы к их наиболее своевременной диагностике и эффективной терапии.

Дирофиляриоз – зооноз, вызываемый круглыми червями, конечным хозяином которого являются собаки, кошки, еноты. В организме человека дирофилярия встречается крайне редко, и практически всегда вида Dirofilaria repens (D. repens) [4]. Случаи дирофиляриоза, вызванного Dirpfilaria immitis в России, тем более на Дальнем Востоке, не были выявлены [5].

В абсолютном большинстве случаев клиническая картина определяется рамками синдрома larva migrans, так как заражение личинкой происходит через комара вида Aedes, Culex или Anopheles, укус которого чаще приходится на топографические области головы и шеи [6]. Локализация личинки наиболее часто приходится на область век, с визуализацией подкожного узлового образования разной степени реактивности тканей – от арективной до очевидной крупной эритемы [7]. Субконъюнктивально паразитарная инвазия при дирофиляриозе встречается в рамках механического или токсико-аллергического конъюнктивита, с визуализацией особи при расположении в пределах экспонируемой зоны глазной поверхности, реже – в области конъюнктивальных сводов [8]. Наиболее редкий клинический вариант – интраорбитальная инвазия, проявляет себя псевдотуморозным неспецифическим воспалительным процессом в пределах орбиты [9].

Сложность в диагностике дирофиляриоза органа зрения и его придаточного аппарата возникает при отсутствии прямой визуализации личинки при проведении офтальмобиомикроскопии. Лабораторная диагностика ларвальной формы Dirofilaria repens лимитирована отсутствием эозинофильного сдвига в клиническом анализе крови, столь типичного для прочих гельминтозов, в том числе для Dirofilaria immitis [4][10]. Инструментальная диагностика доказывает свою эффективность при подкожной и интраорбитальной формах. Так, например, ультраэхосонография (УЗИ) с высокой разрешающей способностью позволяет визуализировать кистозное поражение мягких тканей кожи периорбитальной области или век, с характерной свернутой структурой в виде параллельных гиперэхогенных линий, соответствующих структуре личинки [11]. Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет точно локализовать объемный процесс в орбите, но не позволяет определить характерные паттерны для выставления точного диагноза [12].

Лечение офтальмодирофиляриоза независимо от локализации заключается в полной эксцизии гельминта, с максимальным сохранением тканей, наиболее щадящим доступом, в том числе вовлеченных в реактивный гранулематозный воспалительный процесс, так как дальнейшая терапия стероидными противовоспалительными и, по показаниям – антибактериальными препаратами, способна к его полному купированию [13]. Особый интерес для оперирующего звена представляют наиболее рациональные и малотравматичные доступы к орбите. Чаще всего проводится транскутанная орбитотомия, но описаны случаи успешного удаления личинки при проведении трансназальной эндоскопической ревизии орбитальной полости [14].

Парагонимоз – природно-очаговый гельминтоз, вызываемый трематодой, имеющий сложную стадийность развития со сменой хозяев, от яйца и мирацидия попавшего в первого факультативного хозяина – моллюска. Далее происходит многоэтапное превращение в церкарии, с внедрением во второго факультативного хозяина – ракообразное [15]. Окончательным хозяином являются хищные позвоночные, а резервуарным – нехищные, например человек. Заражение человека обычно происходит вследствие употребления в пищу дополнительного хозяина, чаще всего неправильно обработанных раков [16].

О редкости глазной формы парагонимоза говорит тот факт, что на одном из крупнейших агрегаторов актуальной медицинской информации PubMed за максимально возможный интервал поиска удалось обнаружить лишь один клинический случай, в котором, в свою очередь, ссылаются как на наиболее актуальный – случай от 1984 г. [17].

Тем не менее за последние годы в результате гельминтологических научных исследований был выявлен тренд к увеличению популяции ракообразных на территории Дальнего Востока, что неминуемо приведет к увеличению количества случаев парагонимоза [18].

Попадая в кишечник, незрелые трематоды способны к активному передвижению, с возможным развитием как ларвального, так и типичного «легочного» парагонимоза. При попадании в бронхолегочную систему, степень оксигенации в которой является достаточной для созревания паразита, на первое место выходит клиническая картина острой внебольничной пневмонии, с дальнейшим интермиттирующим течением и развитием хронического процесса, симулирующего туберкулезное поражение легких [19]. Мигрирующие паразиты способны проникать в том числе в головной и спинной мозг, глаза и параорбитальные ткани с развитием инфильтрации и повреждением перифокальных структур, по ходу движения. Со стороны органа зрения парагонимозу свойствен маскарадный синдром, с абсолютным полиморфизмом и неспецифичностью клинических проявлений. Наиболее часто возникает картина односторонней псевдофлегмоны орбиты с хемозом, неврита зрительного нерва, но также не исключается изолированное поражение экстраокулярных мышц [20]. Церебральная симптоматика приводит к генерализованному или очаговому неврологическому дефициту [21]. Лабораторная диагностика заключается в обнаружении характерной в остром периоде инвазии эозинофилии, но вовсе не обязательной для затянувшегося процесса [22]. Увеличение общего титра IgE также свойственно активному процессу [23]. Наиболее специфичным является проведение серологического тестирования для обнаружения антител к парагониям [24]. На данный момент при подозрении на церебральную и глазную формы офтальмопарагонимоза «золотым стандартом» является проведение МРТ, для выявления типичного паттерна “Tunnel signs”, который заключается в визуализации аномалии сигнала в виде туннеля, соответствующей ходу миграции личинки в пределах мягких тканей [25]. При затянувшемся процессе обнаруживаются кольцевидные кисты, часто множественные и сливные [26].

При офтальмопарагонимозе своевременная консервативная терапия является достаточной для полного разрешения процесса. Она заключается в назначении празиквантела, в дозировке 25 мг/кг в течение двух недель, с возможными повторными курсами [27].

Заключение

Диагностирование офтальмогельминтозов требуют от практикующих врачей Дальнего Востока Российской Федерации как последовательно сбора клинико-анамнестических данных, так и выбора наиболее подходящих модальностей из имеющегося перечня инструментальных методов диагностики. Редкость освещаемых нозологических форм не исключает их широкой распространенности, что крайне важно учитывать в контексте повышенной мобильности современного человека. Устоявшиеся представления об эпидемиологической обстановке гельминтозов в мире требуют постоянной актуализации, так как главной преградой перед излечением пациентов является именно игнорирование включения в дифференциально-диагностический поиск данных заболеваний. Арсенал современных хирургических и собственно терапевтических методик позволяет добиться полного излечения, после правильной локализации возбудителя.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Источники финансирования: авторы заявляют о финансировании проведенного исследования из собственных средств.