Внедрение монопортового доступа при выполнении торакоскопической лобэктомии

Проблема лечения рака легкого продолжает оставаться актуальной. За последние 10 лет заболеваемость раком по-прежнему остается высокой и имеет драматическую тенденцию к росту. В 2011 году в России выявлено 56 030 случаев, в то время как в 2021 году это число составила 56 328 случаев [1]. Неотъемлемым компонентом радикального лечения рака легкого в настоящее время и в обозримом будущем является хирургический метод. Ранее оперативное лечение рака легкого было возможно только посредством открытых доступов, однако в течение последних 20 лет видеоассистированная торакоскопия (VATS) зарекомендовала себя как предпочтительный метод для большинства торакальных онкологических вмешательств при начальных стадиях заболевания [2][3]. Освоение сложной методики требует времени и набора опыта, в процессе получения которого уменьшается время операции, количество осложнений, а также процент конверсии в открытые операции [4][5].

В мировой практике развитие видеоассистированной торакоскопии можно разделить на несколько этапов, заключающихся в сокращении числа портов. К ним относятся классическая техника 3-портовой VATS, модицифированная 3-портовая VATS, 2-портовая VATS и монопортовая VATS (uniVATS) [2]. К отдельной группе можно отнести роботоассистированную торакоскопическую хирургию (RATS и U-RATS) [6].

Классическая техника 3-портовой VATS сформировалась около 20 лет назад. При выполнении лобэктомий доступ формируется за счет 2–3 малых портов без разведения ребер, одного разреза 3–6 см для работы и экстракции препарата. В зарубежной литературе принцип расстановки портов получил название “baseball diamond”, в русской – правило триангуляции. Порт для камеры устанавливается в 7-е межреберье по средне-подмышечной линии, рабочий порт – по латеральному краю лопатки. Разрез выполняется по передней подмышечной линии – для верхней лобэктомии в 4-е межреберье, нижней – в 5-е межреберье [2][7].

В дальнейшем с целью уменьшения случаев зеркального изображения, «фехтования» камеры и инструментов техника была модифицирована – порт камеры был смещен кпереди, задний порт смещен книзу, местоположение разреза без изменений. Ассистент стоит на стороне хирурга и немного сзади – хирург и ассистент работают в одной визуальной оси [2].

Дальнейшее развитие хирургического инструментария для VATS-лобэктомий сделало возможным проведение хирургического вмешательства без заднего порта. Для замещения тракций и манипуляций, выполняемых из заднего порта, был предложен изогнутый эндоскопический инструментарий. Порт камеры используется как дренажный канал [2]. Вариации этой техники доступа получили название двухпортовой VATS.

Далее появляется монопортовая VATS (uniVATS). Концепция использована около 15 лет назад доктором Гаэтано Рокко для рутинных интраторакальных процедур. Для широкого освоения методика была популяризирована Диего Гонсалесом Ривасом [8][9]. Доступ выполняется по средней подмышечной линии в 5-м межреберье длиной 3–5 см. Происходит изменение визуальной оси операции от передней части грудной клетки к задней. Перспектива более вертикальна и туннелеподобна [2].

В работе выполнен анализ хирургических показателей при выполнении монопортовых торакоскопических лобэктомий в Сахалинском областном клиническом онкологическом диспансере на разных этапах освоения методики.

Материалы и методы

Материалом для анализа послужили истории болезни 251 пациента, прооперированного в отделении торакальной онкологии ГБУЗ «Сахалинский областной онкологический клинический диспансер» с 2018 по 2023 год. Больные были разделены на две временных категории – начального и продвинутого освоения методики, то есть с 2018 по 2020 год (109 операций) и с 2021 по 2023 год (142 операции). Условия включения пациента в исследование: подтвержденный диагноз немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) I-IIIA стадии, показанный объем оперативного вмешательства – расширенная лоб/билобэктомия, оценка общего состояния по индексу ECOG 0–1, а по индексу Карновского – от 80 до 100%. Распределение пациентов по стадиям заболевания в зависимости от периода освоения методики uniVATS представлено в таблице 1. Заметных различий в распределении больных в зависимости от стадии на обоих периодах выявлено не было.

Возраст пациентов на этапах освоения методики эндоскопического хирургического вмешательства был сопоставимым и не имел статистически значимых различий: 66,35 ± 1,45 года на этапе освоения (2018–2020 гг.) и 68,32 ± 1,39 года на этапе продвинутого освоения (2021–2023 гг.). Оценено время операций, число конверсий, осложнений, выполнена их обработка.

В качестве системы визуализации во время оперативных вмешательств использовался торакоскопический комплекс «KarlStorz» производства Германии с углом оптики 30 градусов. Для работы использовались ретрактор мягких тканей, энергетическая платформа «CovidienValleylab» производства Ирландии с подключением электроножа, инструмент для электролигирования и разделения тканей «Ligasure» с браншами 37 см, изогнутые инструменты «Scanlan» производства США. Для обработки междолевых промежутков, сосудов и бронха использовался эндоскопический сшивающий аппарат «Covidien EndoGIAUltra» с трехрядным швом производства Ирландии, клип-аппликатор и клипсы Weck Hem-o-lok. Для экстракции препарата использовались мешки «Covidien Endobag» производства Ирландии. При конверсии в торакотомию инструментарий дополнялся реечным ранорасширителем для грудной полости.

Размер разреза в 5-м межреберье по средне-подмышечной линии 3,5 –5 см. В область разреза устанавливается мягкий ретрактор. Эндоскопическая 30-градусная камера 10 мм используется для визуализации. Пациент лежит на здоровом боку с отведенной контралатеральной верхней конечностью, валиком по 4–5-му межреберью. Обезболивание – эндотрахеальный нар-коз с однолегочной вентиляцией.

Объем систематической медиастинальной лимфодиссекции, по классификации Международной ассоциации по изучению рака легкого (IASLC), составляет группы 4R, 10R, 9R, 7 в совокупности с легочными лимфоузлами для правосторонней операции и 4L, 5, 6, 10L, 9L в совокупности с внутрилегочными лимфоузлами для левосторонней операции.

Операция завершается установкой плеврального дренажа через латеральный край раны по задней поверхности плевральной полости. Рана послойно ушивается.

Результаты исследования

Важнейшими показателями успешности освоения той или иной эндоскопической хирургической технологии являются продолжительность (среднее время в минутах), число осложнений и процент конверсий в открытые операции.

На этапе освоения методики среднее время операции приближалось к 4 часам, что представляло опасность развития осложнений в послеоперационном периоде (табл. 2). Различие по продолжительности оперативного вмешательства статистически значимо (t = 2,97) и составило 71 минуту.

Осложнения операции включали в себя пролонгированный дефект аэростаза с устойчивым пневмотораксом, повреждение полых органов и интраоперационные кровотечения. На этапе освоения методики суммарное число осложнений составило 16 на 109 операций, то есть 14,67 ± 3,38%, в то время как на этапе продвинутого освоения – 11 на 142, то есть 7,74 ± 2,24% соответственно. Выявленные различия недостоверны (t = 0,86, то есть меньше 2), и можно говорить только о наличии тенденции к сокращению осложнений на этапе продвинутого освоения эндоскопической методики.

На этапе начального освоения за три года было выполнено 19 конверсий в торакотомию на 109 эндоскопических операций, что составило 17,43 ± 3,63% от количества выполненных эндоскопических операций. На этапе продвинутого освоения из 142 эндоскопических операций в 15 случаях выполнена конверсия в торакотомию, что составило 10,56 ± 2,57%. Однако это различие недостоверно, так как критерий t = 1,55.

Говоря о конверсии эндоскопической операции в открытую, нужно учесть, что сложность операции, а значит и частота конверсии зависит как от стороны операции, так и от локализации поражения. Кроме того, имеет значение тот факт, что в силу особенности расположения первичного очага хирургу приходится выполнять как лобэктомии, так и билобэктомии (табл. 3).

Максимальное число конверсий было отмечено на этапе освоения методики эндоскопической среднедолевой лобэктомии справа – 2 из 5 (40,0 ± 21,9%). Однако группа была незначительная, и на этапе продвинутого освоения число конверсий упало в 2 раза до 20,0 ± 3,16%. Такое высокое число конверсий можно объяснить малым количеством операций, необходимостью обработки артерий и вен под непривычным углом наложения сшивающих аппаратов (табл. 3).

Высокое число конверсий (33,33 ± 9,62%) отмечалось при левосторонней верхней лобэктомии. Это обусловлено большим числом обрабатываемых сосудов, что вызывает технические трудности в совокупности с высокой зависимостью успеха операции от выраженности междолевой борозды. Как следствие, на этапе продвинутого освоения число конверсий в открытые операции остается максимально высоким (20,59 ± 6,92%). Статистически значимых различий процента конверсии в открытые операции на этапах освоения эндоскопической технологии (2018–2020 гг.) и на этапе продвинутого освоения (2021–2023 гг.) ни при одной локализации зоны операции не было выявлено.

Обсуждение полученных данных

Освоение технологии выполнения торакоскопических лобэктомий у больных операбельным раком легкого ведет к уменьшению времени операций, что является положительным моментом, учитывая зависимость между временем операции и послеоперационными осложнениями, длительностью послеоперационного койко-дня [10].

Статистически значимое различие в продолжительности времени операции связано необходимостью получения коллективом хирургического опыта. Кривая приобретения навыка торакоскопических лобэктомий в среднем составляет около 50 случаев [11][12].

Число осложнений имело тенденцию к уменьшению, но статистически значимых различий не было. Это связано с высоким уровнем освоения открытых операций и наличием у персонала необходимых навыков в предыдущие годы работы. С освоением методики эндоскопических вмешательств постепенно расширялись и их показания: размер опухоли и ее локализация, вовлеченность лимфоузлов корня и средостения, анатомические особенности пациентов.

Число конверсий имело тенденцию к уменьшению, однако статистически значимых различий не отмечено. Количество конверсий находится в коридоре средних значений от 2 до 20%, представленных в различных источниках [13]. Конверсии обусловлены объективными трудностями, к которым относятся анатомические особенности пациента (варианты строения легочных артерий и вен, выраженность междолевой борозды, спаечный процесс и пр.), распространенность опухолевого процесса, интраоперационные осложнения [14].

Дальнейшее освоение методики, выполнение большего количества операций, освоение «туннельной техники» при отсутствии междолевой борозды приводят к улучшению хирургических показателей [15].

Выводы

Монопортовая торакоскопическая лобэктомия является воспроизводимым и адекватным вариантом оперативного лечения больных НМРЛ. Освоение метода ведет к статистически значимому уменьшению времени операции. Различие других параметров, таких как количество послеоперационных осложнений и процент конверсий на разных этапах недостоверно, но имеет тенденцию к уменьшению. Актуальность освоения метода обусловлена большим количеством пациентов, его очевидными преимуществами в связи с его малой травматичностью.

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источники финансирования: авторы заявляют о финансировании проведенного исследования из собственных средств.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования – ВВК, ВИА, ССС

Сбор и обработка материала – ВВК, ЕБН, ИСУ

Статистическая обработка – ВВК, ВИА, ИСУ

Написание текста – ВВК, ВИА, ССС, ЕБН, ИСУ

Редактирование – ВВК, ВИА, ИСУ