Лечение пациентов с венозными мальформациями челюстно-лицевой области методом склерозирования

Венозные мальформации (ВМ) являются сложной и актуальной проблемой в современной практической хирургии и представляют собой аномально расширенные венозные сосуды разного диаметра с истонченной стенкой [1][2]. При этом именно венозная форма сосудистых мальформаций чаще всего встречается в области головы и шеи [3].

По последним данным, причиной возникновения ВМ является генетическая мутация, приводящая к нарушению распределения гладкомышечных клеток в венозной стенке сосуда [4]. В связи с этим ВМ имеют тенденцию к увеличению в размерах при наклоне головы пациента – симптом наполнения, это свойство обусловлено растяжимостью истонченной патологически сосудистой стенки и затруднением венозного оттока. Таким образом механизм роста ВМ в первую очередь связан не с митотической активностью, а с растяжением сосудистой стенки с последующей ее деформацией. При механическом воздействии (пальпации) венозные мальформации уменьшаются в размерах за счет распределения объема крови в периферические сосуды и восстанавливают объем при прекращении давления – симптом опорожнения [5][6].

Традиционные хирургические подходы к лечению ВМ в челюстно-лицевой области часто связаны с высоким риском осложнений и длительным восстановительным периодом, неудовлетворительным эстетическим результатом [7][8]. Учитывая отсутствие митотической активности у ВМ, для данного вида патологий применимы неонкологические принципы лечения. В данном контексте склеротерапия, особенно с использованием пенной формы склерозантов, представляет собой обнадеживающую альтернативу, предлагая минимально инвазивный и эффективный метод лечения [9][10].

Долгое время основным препаратом, используемым при склерозировании венозных мальформаций, являлся 40% раствор этанола. Использование данного препарата сопровождается выраженным болевым синдромом, что зачастую требует применения наркоза в виде метода обезболивания. Также введение этанола в полость мальформации приводит к системному распространению препарата в организме пациента с выраженным гепато- и нефротоксичным эффектом. Среди местных осложнений часто встречаются некрозы мягких тканей, повреждение периферических нервов и развитие выраженных отеков [11][12].

В последнее время появление пенной склеротерапии вызвало значительный интерес к лечению ВМ, предложив многообещающую альтернативу традиционному хирургическому подходу и склерозированию этанолом [13]. Одним из препаратов, широко используемых в виде микропены, является тетрадецилсульфат натрия (ТСН), хорошо зарекомендовавший себя среди флебологов как склерозирующее средство, привлекая к себе внимание благодаря своей способности вызывать тромбоз и фиброз в аномальных венозных сосудах [14]. В виде пены ТСН обладает улучшенной дисперсией и длительным контактом с эндотелием сосудов, что усиливает его склерозирующий эффект при минимальном системном всасывании и побочных эффектах. В связи с этим данный препарат в виде микропены представляет интерес при лечении пациентов с ВМ в челюстно-лицевой области [15].

Материалы и методы

С 2020 по 2023 год в отделении челюстно-лицевой хирургии Университетской клинической больницы Сеченовского университета проведено лечение 30 пациентов в возрасте от 18 до 80 лет с венозными мальформациями челюстно-лицевой области. До включения в работу у всех пациентов было взято письменное информированное согласие. Протокол исследования утвержден на заседании локального этического комитета ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), протокол № 01-21 от 22.01.2021 г. Пациенты были разделены на три группы в зависимости от размера мальформации: 1-я группа – пациенты с маленьким размером ВМ (до 2 см в диаметре); 2-я группа – пациенты со средним размером ВМ (от 2 до 6 см в диаметре); 3-я группа – пациенты с большим размером ВМ (от 6 см в диаметре) (табл. 1).

При клиническом обследовании пациентов исследование симптома наполнения проводили до начала лечения и на 21-е сутки после введения препарата путем наклона головы пациента на уровень таза в сидячем положении на 30 секунд с последующим возращением в исходное вертикальное положение и визуальной оценкой изменения размеров мальформации (рис. 1).

Также проводили исследование симптома опорожнения путем пальцевого надавливания на ВМ до начала лечения и на 21-е сутки после введения препарата. При опорожнении мальформации и ее уменьшении в объеме с последующим восстановлением формы симптом опорожнения считался положительным (рис. 2).

Для оценки изменения размеров мальформации пациентам проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) до прохождения лечения и на 21-е сутки после склерозирования (рис. 3). В связи с тем что ВМ не имеют плотных границ и четкой формы, для удобства расчетов было принято взять эллипс как наиболее приближенную фигуру к большинству ВМ. Для вычисления размера мальформации была использована формула: S = π × a × b, где π = 3,14; a и b – малая и большая полуоси (радиусы) эллипса. Размер образования измеряли в см².

Алгоритм склерозирования ВМ в челюстно-лицевой области заключался во введении в просвет мальформации микропены 3% натрий тетрадецилсульфата, заранее заготовленной по методике, описанной Л. Тессари (2000 г.). Два шприца объединялись через трехходовой кран, применяемый для инфузии. В первый шприц набирали атмосферный воздух, во второй – 3% раствор натрий тетрадецилсульфата. Соотношение склерозанта к воздуху равнялось 1 : 4 (рис. 4а). После чего совершали до 20 пассажей до формирования пенной эмульсии белого цвета (рис. 4б).

Далее проводили пункцию мальформации через неизмененные ткани (рис. 5а), при положительной аспирационной пробе (рис. 5б) заполняли мальформацию склерозантом в виде микропены под визуальным и тактильным контролем (рис. 5в).

Материалы исследования прошли статистический анализ при помощи параметрических и непараметрических методов. Для проведения статистического анализа было использовано программное обеспечение IBM SPSS Statistics 23.0 и Jamovi Statistical Software. Средние значения в группах сравнены при помощи критерия Краскела – Уоллиса.

Результаты исследования

При анализе изменения размеров мальформаций после прохождения лечения на 21-е сутки по результатам УЗИ минимальное сокращение в размерах на 20% было зафиксировано в группе ВМ большого размера, тогда как максимальное уменьшение на 86% было выявлено в группе ВМ маленького размера.

Обсуждение полученных результатов

В ходе проведенного исследования при склерозировании ВМ челюстно-лицевой области с использованием пенной формы 3% натрия тетрадецилсульфата системных осложнений и аллергических реакций зарегистрировано не было. Антибактериальная терапия в послеоперационном периоде не проводилось, при необходимости пациенты принимали нестероидные противовоспалительные препараты для подавления послеоперационного болевого синдрома.

При клиническом обследовании пациентов до лечения и на 21-е сутки после склерозирования отмечена выраженная положительная динамика: уменьшение мальформаций в размерах, изменение окраски подлежащих кожных покровов и слизистых оболочек, исчезновение симптомов наполнения и опорожнения (рис. 6).

Одним из факторов, влияющих на степень уменьшения мальформаций в размерах после скерозирования, является изначальный размер ВМ. В среднем большие ВМ сокращались менее выражено, чем патологические процессы маленького и среднего размера (табл. 3).

Ни у одного пациента в постинъекционном периоде не возникло нарушения проводимости лицевого нерва. Локальные осложнения после проведения склерозирования наблюдали у 11 (36%) пациентов, однако серьезных дополнительных вмешательств не требовалось. Все осложнения были разрешены за 6 месяцев наблюдения.

Заключение

Клиническое исследование, подтвержденное данными УЗИ, продемонстрировало эффективность склерозирования с использованием пенной формы 3% натрий тетрадецилсульфата при лечении пациентов с венозными мальформациями челюстно-лицевой области

Конфликт интересов: автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источники финансирования: автор заявляет о финансировании проведенного исследования из собственных средств.