Эффективность клапанной бронхоблокации при деструктивном туберкулезе легких

На фоне значительного улучшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу легких (ТЛ) в стране в Приморском крае сохраняется высокая территориальная заболеваемость [1]. При этом на деструктивные формы туберкулеза приходится до 42% случаев среди впервые выявленных больных [2].

Основной задачей фтизиохирурга остается ликвидация или закрытие полостей распада и прекращение бактериовыделения. Один из нерезекционных способов достижения такого клинического эффекта – это создание в легком зоны локальной гиповентиляции [3][4].

В настоящее время наряду с традиционными коллапсохирургическими вмешательствами широкое распространение получил метод клапанной бронхоблокации (КББ), предложенный А.В. Левиным [5][6]. Способ эндоскопической блокации бронхов хорошо зарекомендовал себя при всех формах деструктивного туберкулеза, в том числе у пациентов с лекарственной устойчивостью возбудителя, низкой приверженностью к лечению, а также низкими функциональными резервами и тяжелым коморбидным фоном [7–9].

Вопрос рационального применения метода с учетом факторов, влияющих на его эффективность, сохраняет свою актуальность.

Цель исследования состояла в определении эффективности применения клапанной бронхоблокации у пациентов с деструктивным туберкулезом легких и изучить факторы, влияющие на результативность метода.

Материалы и методы

Исследование проведено на базе легочно-хирургического отделения Приморского краевого противотуберкулезного диспансера и носило ретроспективный нерандомизированный характер. Изучены результаты комплексного лечения 66 пациентов с деструктивным туберкулезом легких в период 2021–2024 гг. с применением КББ. Из исследования исключены пациенты с осложненным течением туберкулезного процесса (кровотечение, эмпиема плевры, бронхиальные свищи).

Все пациенты поступили в плановом порядке и прошли курс противотуберкулезной терапии с учетом чувствительности микобактерии туберкулеза (МБТ). Для оценки состояния трахеобронхиального дерева и противопоказаний к КББ всем пациентам выполнялась фибробронхоскопия. Бронхоблокацию проводили под местной анестезией (2% раствор лидокаина эндобронхиально) при помощи гибкого бронхоскопа в условиях эндоскопического кабинета. За период нахождения в отделении делали контроль рентгенограмм на первые сутки и перед выпиской. После выписки из стационара пациенты продолжали получать антибактериальную терапию амбулаторно с учетом чувствительности возбудителя к противотуберкулезным препаратам. При анализе результатов лечения уделяли внимание устранению полости распада, прекращению выделения МБТ в течение года. Хорошим результатом являлось закрытие полости деструкции и прекращение бактериовыделения, удовлетворительным – сохранение полости деструкции с прекращением бактериовыделения. Помимо этого оценивали факторы, влияющие на исход лечения.

Статистическая обработка результатов исследования проходила в программе Microsoft Excel 2010, Statistica 6.0. Рассчитывались среднее значение показателя и стандартное отклонение. Для определения 95% доверительного интервала использовали метод Вилсона. При выполнении условия нормальности распределения, статистическую значимость различий (p) определяли с помощью t-критерия Стьюдента, χ² Пирсона (с поправкой Фишера). Связь между исследуемыми признаками измерялся коэффициентом корреляции Спирмена. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты исследования

За период 2021–2024 гг. проведено комплексное лечение 66 пациентов с применением метода КББ. Эти больные составили основную группу исследования. По половой структуре в группе мужчин было 57/66 (86,4 ± 4,2%) человек, женщин – 9/66 (13,6 ± 4,2%). По возрастной структуре в группе пациентов 18–19 лет было 4/66 (6,1 ± 2,9%) человека, 20–29 лет – 1/66 (1,5 ± 1,5%), 30–39 лет – 14/66 (21,2 ± 5%), 40–49 лет – 22/66 (33,3 ± 5,8%), 50–59 лет – 16/66 (24,2 ± 5,3%), 60–69 – 9/66 (13,6 ± 4,2%). Средний возраст пациентов составил 44,9 ± 11,6 года. Длительность заболевания до одного года была у 40/66 (60,6 ± 6%) пациентов, 1–3 года – 16/66 (24,2 ± 5,3%), 3–5 лет – 2/66 (3,0 ± 2,1%), более 5 лет – 8/66 (12,1 ± 4%), при этом у 14/66 (21,2 ± 5%) пациентов имелся рецидив заболевания.

Врачебной комиссией установлен инфильтративный ТЛ 39/66 (59,1 ± 6,1%) пациентов, фиброзно-кавернозный туберкулез (ФКТ) – 27/66 (40,9 ± 6,1%). Лекарственная чувствительность МБТ при выявлении установлена у 22/66 (33,3 ± 5,8%) пациентов, 8/66 (12,1 ± 4%) – лекарственная устойчивость, 24/66 (36,4 ± 5,9%) – множественная лекарственная устойчивость (МЛУ), 11/66 (16,7 ± 4,6%) – широкая лекарственная устойчивость. На момент поступления в хирургическое отделение бактериовыделение сохранялось у 23/66 (34,8 ± 5,9%) пациентов, из них у 13/23 (56,5 ± 10,3%) имелась МЛУ.

Исследование органов грудной полости мультиспиральной компьютерной томографией (МСКТ) подтвердило наличие у всех пациентов полости деструкции средним размером 3,4 ± 1,5 см. По величине полости распада пациенты распределились следующим образом: до 2 см – 14/66 (21,2 ± 5%) случая, 2–4 см – 34/66 (51,5 ± 6,2%), 4–6 см – 15/66 (22,7 ± 5,2%), более 6 см – 3/66 (4,6 ± 2,6%).

Сопутствующая патология у пациентов была представлена сердечно-сосудистыми заболеваниями в 6/66 (9,1 ± 3,5%) случаях, вирусным гепатитом – 7/66 (10,6 ± 3,8%), ХОБЛ – 9/66 (13,6 ± 4,2%), сахарным диабетом – 4/66 (6,1 ± 2,9%), ВИЧ-инфекцией – 5/66 (7,6 ± 3,3%).

Установка блокатора была проведена всем пациентам под местной анестезией на уровне долевых бронхов в условиях эндоскопического кабинета. При полостях распада различных локализаций выполнялась поэтапно – с интервалом в одну-две недели. Появление зоны локальной гиповентиляции на рентгенограммах наблюдали с первых суток в 36/66 (54,6 ± 6,1%) случаях, при выписке – 49/66 (74,2 ± 5,4%), через 2 месяца 52/66 (81,8 ± 4,8%). Дальнейшего увеличения количества лечебных ателектазов отмечено не было.

Прекращение бактериовыделения к моменту выписки из хирургического отделения наступило у 7/23 (30,4 ± 9,6%) больных, к 2 месяцам – 11/23 (47,8 ± 10,4%), к концу года – 15/23 (65,2 ± 9,9%).

К моменту выписки из стационара хороший результат (закрытие полости распада и прекращение бактериовыделения) достигнут у 26/66 (39,4%, 95-й ДИ 28,5–51,5%) пациентов, удовлетворительный (сохранение полости деструкции при прекращении бактериовыделения) – 10/66 (15,2%, 95-й ДИ 8,4–25,7%). Спустя год лечения хороший результат был у 37/66 (56,1%, 95-й ДИ 44,1–67,4%) больных, удовлетворительный – 15/66 (22,7%, 95-й ДИ 14,3–34,2%). Отсутствие эффекта наблюдали в 14/66 (21,2%, 95-й ДИ 13,1–32,5%) случаях.

При изучении данных исследований значимой связи результативности КББ с возрастом, полом и сопутствующей патологией выявлено не было. Помимо этого, связь эффективности блокации с лекарственной чувствительностью МБТ также не установлена (p > 0,05).

Эффективность КББ в выборке зависела от давности заболевания. В среднем составила до года 65 ± 7,5%, 1–3 года – 31,3 ± 11,6%, более трех лет – 25 ± 15,3% случая (p < 0,05). Коэффициент корреляции Спирмена равен 1,0. Связь между исследуемыми признаками прямая, сила связи по шкале Чеддока – функциональная. Зависимость признаков статистически значима (p < 0,05).

Результативность блокации зависела от характера специфического процесса. Так, при инфильтративном ТЛ имелась значимая разница эффективности закрытия полости распада до 33/39 (84,6 ± 5,8%), в сравнении с ФКТ 4/27 (14,8 ± 6,8%) (p < 0,05). Кроме того, по прекращению бактериовыделения отмечена значимая разница результата 11/13 (84,6 ± 10%) случаев с 4/10 (40 ± 15,5%) соответственно (p < 0,05).

Согласно полученным данным, действенность КББ зависела от размера полости деструкции и в среднем составила при полостях до 2 см 78,6 ± 11%, 2–4 см – 67,7 ± 8%, 4–6 см –20 ± 10,3%, более 6 см – 0%. Коэффициент корреляции Спирмена равен 1,0. Связь между исследуемыми признаками прямая, сила связи по шкале Чеддока – функциональная. Зависимость признаков статистически значима (p < 0,05).

Осложнения в раннем послеоперационном периоде выявлены у 16/66 (24,3 ± 5,3%) пациентов (табл. 1).

В большинстве случаев осложнения устранены повторной бронхоскопией с репозиционированием блокатора и консервативной терапией. В отдаленном периоде (спустя год) наблюдалось появление локальных гипергрануляций у 7/66 (10,6 ± 3,8%) пациентов и стеноза бронха – 3/66 (4,6 ± 2,6%).

Обсуждение полученных результатов

Лечение пациентов с деструктивными формами туберкулеза остается актуальной проблемой фтизиатрии, а закрытие полости распада является приоритетной [10]. Вследствие неодинаковости специфического процесса и функциональных возможностей пациента метод достижения эффекта должен подбираться индивидуально.

Несмотря на разнообразие нерезекционных способов и методов лечения деструктивного туберкулеза КББ обладает широким спектром преимуществ и возможностей [5][8][11][12].

Проведенное нами исследование в рамках легочно-хирургического отделения Приморского краевого противотуберкулезного диспансера, свидетельствует о значительном увеличении количества бронхоблокаций (с 19 операций в 2021 году до 75 в 2024 году), выполняемых пациентам с туберкулезом легких, что в свою очередь увеличило число больных с полным клиническим излечением.

Полученные данные свидетельствуют об эффективности КББ пациентам с инфильтративным ТЛ (p < 0,05), а также больным с длительностью заболевания до одного года (p < 0,05), что не противоречит литературным данным. При этом корреляционной связи с лекарственной устойчивостью МБТ выявлено не было. Кроме того, доказана лучшая результативность КББ при полостях деструкции до 2 см (p < 0,05), что также подтверждают научные источники [7][13].

Помимо этого, получен недостаточный эффект от КББ у пациентов с ФКТ и длительным анамнезом заболевания (p < 0,05), что связано, по нашему мнению, с формированием распространенного фиброза и ригидностью легочной ткани. Наряду с этим с ростом размеров полости распада более 4,0 см, эффективность КББ значимо снижалась (p < 0,05).

Возникшие ранние послеоперационные осложнения купировались консервативными мероприятиями и корригировались на этапе стационарного лечения повторной бронхоскопией.

Таким образом, клапанная бронхоблокация в клинической практике туберкулеза легких является эффективным методом закрытия полостей распада при индивидуальном подходе и рациональном использовании метода лечения.

Заключение

Метод клапанной бронхоблокации является эффективным способом лечения пациентов с туберкулезом легких и позволяет увеличить число больных с полным клиническим излечением. Наибольшая результативность метода по данным проведенного исследования отмечена в случае инфильтративного туберкулеза легких с размером полости деструкции до 2 см и длительностью заболевания до 1 года.