Коморбидный фон у больных грыжами передней брюшной стенки

Цель – проведение систематического обзора по современным данным отечественной и зарубежной литературы по вопросу сопутствующих заболеваний у грыженосителях, требующих дополнительного обследования, предоперационной подготовки и выполнения симультанных операций.

Повышенный интерес в лечении грыж связан с широкой распространенностью грыжевой болезни. Во всем мире грыжами передней брюшной стенки страдает значительная часть населения. Согласно статистическим данным, наличие грыж передней брюшной стенки отмечено у 3,6% населения Земли, причем тенденция к снижению заболеваемости отсутствует [1].

По данным C.E. Ruhl et al. (2007), при обследовании 5316 мужчин и 8136 женщин паховые грыжи у белых мужчин составили 15,1% и у чернокожих – 8,4%. В этом же исследовании авторы обнаружили наличие паховых грыж у мужчин в 13,9%, а у женщин – 2,1%. Также указывается, что количество паховых грыж у мужчин с возрастом увеличивается: в возрасте 24–39 лет увеличивается на 7%, в возрасте 40–59 лет – на 14,8%, в возрасте 60–74 лет – на 22,8% [2]. В детском возрасте пупочные грыжи выявлены у 102 детей (1,3%) из 7968 осмотренных [3]. Данные P. Bharati et al. (2021): среди амбулаторно осмотренных 90 056 пациентов грыжи передней брюшной стенки выявлены у 910 (1,01%): паховые – 80%, послеоперационные – 10%, пупочные и параумбиликальные – 5%, эпигастральные – 4%, редкие – 1% [4]. Одно из крупных популяционных исследований было проведено M.S. Abebe et al. (2022), включающее 51 304 093 пациента, среди которых в 7,7% были паховые грыжи. Причем в странах Азии грыженосителей обнаружено в 12,72%, а у американских граждан – в 4,73%. Соотношение мужчин и женщин было 9,61% и 1,31% [5].

В РФ грыжами передней брюшной стенки страдает 20,9% населения, причем первое место в структуре распространенности занимает пупочная грыжа – 10,2%, на втором месте паховая – 8,3%. Послеоперационная вентральная грыжа диагностирована у 2,4% граждан [6].

В структуре паховых грыж явно преобладают пациенты возрастных групп (50–65%), что объясняется развитием дистрофических изменений в тканях стенок пахового канала [7].

Повышение внутрибрюшного давления, предрасположенность к образованию дефекта брюшной стенки (перенесенные ранее оперативные вмешательства на брюшной полости), эволюционная слабость некоторых областей передней брюшной стенки (пупочная область, средняя линия живота, паховые области) являются непосредственными причинами развития грыж [8]. Однако такие социальные факторы, как снижение рождаемости, недостаток физической активности, увеличение продолжительности жизни и наличие ожирения, могут оказывать значительное влияние на увеличение количества заболеваемости грыжами [9].

S.G. Parker et al. (2021) на основе метаанализа результатов лечения 12 423 пациентов выделили 5 групп важных прогностических факторов развития рецидива вентральной грыжи:

1) факторы пациента: женский пол, возраст 65 лет и более, индекс массы тела более 25 кг/м²;

2) наличие сопутствующих заболеваний: сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких III–IV степени, степень ASAII-IV, курение и прием гормональных препаратов;

3) факторы, связанные с грыжами: первичные, повторные рецидивы;

4) интраоперационные факторы (связанные с материалом используемых изделий, интраоперационной тактикой, техническими навыками оперирующего хирурга и возможностями операционного доступа);

5) послеоперационные факторы (любое осложнение, возникновение в области операции, раневая инфекция, серома, гематома) [10].

Учитывая увеличение количества грыж в старшей возрастной группе, коморбидный фон у пациентов с грыжами передней брюшной стенки может влиять на все аспекты тактики ведения таких больных. Заболевания сердца, сосудов, сахарный диабет и ожирение могут значительно увеличить время стационарного лечения как пред-, так и послеоперационного периода. Здесь имеет значение необходимость тщательного обследования перед операцией для предот-вращения послеоперационных осложнений, которые у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями встречаются в два и более раз чаще и протекают значительно тяжелее, чем у больных без сопутствующих заболеваний [11].

По данным В.П. Земляного и соавт. (2017), сопутствующая патология у больных с грыжами встречается от 30,4 до 91,2% в зависимости от возрастной группы. У грыженосителей старше 45 лет сопутствующие заболевания выявляются в 82,5%: ишемическая болезнь сердца у пациентов старше 60 лет обнаружена в 86%, в группе старше 45 лет – 61,4%, младше 45 лет – 8,7%; гипертоническая болезнь обнаружена в 71,7%; варикозная болезнь нижних конечностях у лиц старше 60 лет – в 18,4%, а среди пациентов до 45 лет – 8,7%; эндокринными заболеваниями с длительным приемом глюкокортикоидных гормонов среди пациентов от 45 до 60 лет страдали 86,5%, старше 60 лет – 14,0%, младше 45 лет – 2,2%; количество пациентов с ожирением в зависимости от возраста колеблется от 4,4 до 43%; заболевания органов дыхания – 13–71,1%; заболевания ЖКТ, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления – 17,5%; заболевания мочевыделительной системы встречается в 4,4–68,2% в зависимости от возраста [12].

По данным М.А. Зворыгиной и соавт. (2017), на долю коморбидной патологии у больных с грыжами живота приходится до 70%. Из них гипертоническая болезнь встречается в 24%, хроническая сердечная недостаточность – в 15%, сахарный диабет – в 12%, ишемическая болезнь сердца – в 9%, ожирение – в 6%, доброкачественной гиперплазией предстательной железы – в 5%, заболевания дыхательной системы – в 5%, заболевания печени – в 3%, кисты почек – в 3%, миома матки – в 1%, кишечная непроходимость, не связанная с осложнением грыжи – в 1% [13].

К.В. Павелец и соавт. (2011) обнаружили, что у больных с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами сопутствующие заболевания встречаются в 93%. В структуре сопутствующих заболеваний были: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 2 ФК – 44%, гипертоническая болезнь 2–3-й ст – 81%, сахарный диабет 2-го типа – 35%, гормонозависимая бронхиальная астма – 14%, варикозная болезнь нижних конечностей – 14%, сочетание 2 и более сопутствующих патологий – 68% [14].

Исследование О.Ю. Гербали и А.В. Косенко (2019) показало наличие гипертонической болезни у 63,9% пациентов, ишемической болезни сердца – 44,4%, обструктивные заболевания легких – у 30,6%, ожирение отмечалось у всех пациентов с грыжами, а сахарный диабет – у 22,2% пациентов [15].

По данным У.А. Шербекова и Ж.П. Раджибова (2023), среди больных вентральными грыжами сопутствующая абдоминальная патология, требующая коррекции, встречается в 52,8% случаев [16]. А в исследовании Ш.У. Ибрагимова (2022) отмечается, что количество сопутствующей хирургической абдоминальной патологии при вентральных грыжах варьирует от 11,8 до 46,3%. Чаще всего из сопутствующих заболеваний встречалась желчнокаменная болезнь – 27,8%, гинекологические заболевания – 30,7%, спаечная болезнь органов брюшной полости – 64,4%, ожирение с абдоменоптозом – 30,7%. На дооперационном этапе среди всех грыженосителей было диагностировано 74,6% сопутствующих патологий, что требует соответствующей коррекции. При обнаружении сопутствующей абдоминальной патологии в различных анатомических областях брюшной полости, требующее хирургического лечения, оперативное вмешательство необходимо выполнять через отдельные доступы [17].

По данным E. Oma et al. (2017), среди 13 855 обследованных больных у 3685 (26,6%) обнаружен дивертикулез кишечника, который независимо ассоциировался с прямой паховой грыжей (ОR 1,33, 95% ДИ 1,00–1,76, р = 0,049) и грыжесечением при первичных пупочной/эпигастральной грыжах [18]. E. Ariam et al. (2023) изучали факторы риска развития дивертикулеза толстой кишки. Не обнаружено прямой зависимости частоты выполняемых лапаротомий от наличия или отсутствия дивертикулеза толстой кишки. В то же время среди пациентов с грыжесечением по поводу паховых грыж в 52% был диагностирован дивертикулез кишечника [19]. Дивертикулез толстой кишки связан с образованием паховых грыж, имея схожие патологические процессы, но не имея причинно-следственных связей [18][19]. Однако у пациентов, перенесших кол-эктомию по поводу дивертикулов кишечника, риск развития послеоперационной вентральной грыжи в два раза выше, чем у пациентов, перенесших ту же операцию по поводу злокачественных поражений толстой кишки [20].

При заболеваниях сердечно-сосудистой системы подготовку пациента к операции рекомендовано проводить в условиях поликлиник за 2–3 недели до госпитализации [21]. Также следует ответственно подходить к выбору анестезиологического пособия. При тяжелых кардиальных патологиях рекомендовано проведение регионарной анестезии ТАР-блок (Transversus Abdominis Plane Block) [21].

С.Б. Сангаджиев и соавт. (2022) при необходимости выполнения операций на сердце первым этапом рекомендуют выполнять так называемые «санационные» операции по ликвидации грыж живота. Такой подход, по мнению авторов, снижает риск развития определенных осложнений в послеоперационном периоде [22].

В исследовании P. Bharati et al. (2021) хронический кашель стал причиной развития грыж у 55% грыженосителей, расстройства мочеиспускания – у 23%, хронический запор – у 20%, ранее перенесенные операции – у 10%, избыточный вес – у 1,2% и асцит – у 1,1% [4].

В исследовании T. Queroz et al. (2008) курение не было признано фактором возможного развития паховой грыжи [23]. Однако курение провоцирует развитие хронических обструктивных заболеваний легких, а по данным Balamaddaiah G. et Reddy S.V.R.M. (2016), среди больных паховыми грыжами выявлено 37,3% курильщиков, а кашель расценен как одна из ведущих причин в развитии грыж живота [24].

Согласно исследованию G. Hellspong et al. (2017), сахарный диабет увеличивает риск ранних послеоперационных осложнений, но не влияет на возникновение рецидивов паховых грыж [25].

Сахарный диабет, определяемый довольно часто у больных вентральными грыжами, является фактором хирургического и анестезиологического риска, так как в периоперационном периоде существует опасность развития метаболической декомпенсации с развитием кетоацидоза и раневой инфекции [26]. X. Liu et al. (2023) считают сахарный диабет и прием гормональных препаратов одной из основных причин развития инфекционных послеоперационных раневых осложнений после грыжесечения [27].

В структуре пациентов с циррозом печени и асцитом грыжами передней брюшной стенки страдают до 40% [28]. Повышение внутрибрюшного давления происходит в результате формирования асцита, вследствие чего часто наблюдается формирование пупочной грыжи [29]. Другим немаловажным фактором в грыжеобразовании у больных циррозом печени является слабость мышц передней брюшной стенки, связанная с дисфункцией печени и наличием гипоальбуминемии [30]. Наличие осложнений у таких больных связано с высоким внутрибрюшным давлением, быстро увеличивающим размеры грыжи [31].

Ожирение – заболевание, относящееся к хроническим, проявляющееся в чрезмерном накоплении жировой ткани организмом-носителем. Опасность ожирения заключается в том, что это заболевание является предиктором целого ряда хронических заболеваний. Диагностируется ожирение при помощи антропометрических данных. Согласно рекомендациям ВОЗ, учитывается индекс массы тела. Показатели ИМТ ≥ 25 кг/м² расцениваются как избыточная масса тела, а показатели ИМТ ≥ 30 кг/м² – как ожирение [32]. Данные о распространенности ожирения в РФ свидетельствуют о том, что распространение этого заболевания среди населения варьирует от 14 до 65,4% [33]. Среди грыженосителей пациентов с ожирением – около 50% [34]. Грыжеобразующими факторами выступают повышение внутрибрюшного давления и дистрофическое замещение тканей передней брюшной стенки – апоневроза и мышц – на жировую [35]. Однако у пациентов с паховыми грыжами отмечено, что ожирение снижает риск развития паховой грыжи на 43% [36]. Данные подтверждает популяционное исследование B. Zendejas et al. (2014), в котором было обследовано 97% населения округа Олмстед, Миннесота, с 2004 по 2008 год и выявлено достоверное снижение частоты заболеваемости паховыми грыжами при увеличении индекса массы тела [37].

Еще одной проблемой, имеющей связь с образованием грыж передней брюшной стенки, является выпадение тазовых органов у женщин. Данные литературы по некоторым наблюдениям скудны, однако были сделаны выводы, что причиной развития пролапса тазовых органов является дисплазия соединительной ткани [38]. Некоторые исследования подтверждают мнения о том, что паховая грыжа является не локальным заболеванием, а результатом местного или генерализованного нарушения строения соединительной ткани [39]. Данные Ш. Дженг и С.Р. Добровольского (2014), полученные при изучении рецидивных паховых грыж, свидетельствуют о 61,6% пациентов с признаками дисплазии соединительной ткани [40]. В исследовании Y. Segev et al. (2009) отмечена закономерность в увеличении числа пациенток с вентральными грыжами при наличии у них пролапса тазовых органов – до 31,6%, и без пролапса – 5% [41].

При синдроме Марфана, также отмечается более частое выявление паховых и бедренных грыж, чем в общей популяции, что связано с явлениями дисплазии соединительной ткани [42]. Другое системное заболевание, связанное с дисплазией соединительной ткани, – синдром Элерса – Данло. Грыжи больших размеров, как паховые, так и пупочные, характерны для VIII типа (тип дермоспараксис) [43]. Однако в связи с редкостью данных заболеваний материалы исследований по этой теме крайне редки. Встречаемость синдрома Элерса – Данло предполагается 1:5000–1:560000 [44].

Варикозное расширение вен нижних конечностей может являться признаком дисплазии соединительной ткани, по данным А.А. Свистунова и соавт. (2009), наблюдается у 73,6% больных с варикозной болезнью [45]. Так, варикозная болезнь встречается в 14–18,6% случаев больных грыжами передней брюшной стенки [11][14] и является предиктором такого грозного осложнения, как тромбэмболия легочной артерии.

Остеохондроз позвоночника как проявление дисплазии соединительной ткани имеет свое влияние на развитие грыж передней брюшной стенки. Это связано с тем, что под воздействием истончения межпозвоночных дисков происходит воздействие на корешки спинномозговых нервов, в результате чего отмечается снижение сократительной способности и атрофии мышц передней брюшной стенки, проявляющейся образованием вентральных грыж [46].

В 2005 г R. Ghavamian et al. (2005) установлено, что паховая грыжа имеется у 5–10% пациентов, нуждающихся в радикальной простатэктомии. А всего среди пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы паховая грыжа была диагностирована у 20% [47].

M. Manoharan et al. (2006) утверждают, что как при доброкачественных процессах в предстательной железе, так и при онкологических заболеваниях имеет место повышение внутрибрюшного давления, что, в свою очередь, является одним из механизмов развития грыж передней брюшной стенки [48]. Этому утверждению придерживаются P. Bharati et al. (2021), которые считают, что в 23% основным патогенетическим фактором образования вентральных грыж передней брюшной стенки являются проблемы предстательной железы [4].

Интересные результаты были получены при изучении частоты образования вентральных грыж у больных, оперированных по поводу онкопроцессов брюшной полости, получающих химиотерапию, лучевое лечение или таргетные препараты. По данным P. Andersen et al. (2018), частота образования послеоперационных вентральных грыж после лапаротомии по поводу рака органов брюшной полости составляет от 3,2 до 7,3%, а после лапароскопических операций – от 2,1 до 5,2% [49].

После радикальной простатэктомии по поводу рака предстательной железы также отмечено образование паховой грыжи. Метаанализ, проведенный S. Zhu et al. в 2013 году, показал, что паховая грыжа образуется у 13,1–18,7% пациентов после традиционной открытой радикальной простатэктомии и у 4,8–8,6% пациентов, оперированных лапароскопическим доступом [50].

Таким образом, при грыжах передней брюшной стенки имеет место обширный полиморфизм коморбидных состояний. Различные патологии могут быть как соседствующими с грыжами живота, так и являться непосредственной причиной их развития и влияют на результаты лечения, приводя к различного рода осложнениям, в том числе и к рецидивам грыж. Очень важно помнить об этом и подходить к диагностике и лечению грыж полипозиционно, учитывая все возможные нюансы коморбидного статуса, тем самым снижая до минимума риски осложнений грыжесечений и рецидивов грыж. Также при выявлении сопутствующих патологий необходимо проведение комплекса предоперационных мероприятий, направленных на компенсацию органов и стабилизацию пациента.

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией данной статьи.

Источник финансирования: авторы заявляют о финансировании проведенного исследования из собственных средств.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования – АСИ, АГМ

Сбор и обработка материалов – АСИ, АГМ, НАИ, ААД

Написание текста – АСИ, АНМ, АГМ, НАИ

Редактирование – АНМ, НАИ