Уровень специфического иммуноглобулина к ядерному антигену вируса гепатита В в группах медицинских работников с разным риском парентерального инфицирования вирусным гепатитом В

Медицинские работники являются профессиональной группой риска по заражению вирусным гепатитом В (ВГВ) в связи с проведением парентеральных манипуляций (операции, прием родов, пункции магистральных сосудов, различные внутривенные и внутримышечные инъекции), частым контактом с кровью и другими биологическими жидкостями пациентов. Для заражения достаточна исключительно малая инфицирующая доза возбудителя, находящегося в крови потенциального источника инфекции – инокуляция 0,0000001 мл сыворотки крови или 10⁻⁹ мл, содержащей ВГВ [1]. Кроме того, заражению способствуют нерациональный режим труда и отдыха (суточный режим работы), который ведет к более частому травматизму, а значит повышенному риску парентерального пути заражения [2][3]; на риск заражения также оказывает влияние распространённость заболевания среди населения, особенно на территориях эндемичных по данному заболеванию [4][5]. Если определению такого серологического маркера, как аnti-HBs, в том числе у медицинских работников, посвящено значительное число работ [6][7], то определению аnti-НВс (аnti-НВс – специфические иммуноглобулины к ядерному антигену вируса гепатита В) и его значению в эпидемическом процессе распространения ВГВ, в частности латентной формы этой инфекции, стали уделять все большее внимание в последнее время. Считается, что выявление такого маркера ВГВ, как аnti-НВс, при отсутствии других положительных тестов может быть единственным серологическим маркером латентной формы инфекции [8][9][10].

Цель исследования. Выявить частоту встречаемости аnti-НВс в группах медицинских работников с разным риском профессионального парентерального инфицирования ВГВ, ранее вакцинированных против гепатита В без определения ЛГВ.

Материалы и методы

Работа одобрена локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации («Сеченовский Университет»), протокол № 13-23 от 20.07.23 г.

Проведено ретроспективное эпидемиологическое исследование среди работников трех медицинских организаций стационарного и амбулаторно-поликлинического типа. Общая выборка составила 1 643 человека, из них первично привитые в разные временные промежутки составили 1 597 человек и непривитые (по различным причинам) сотрудники в количестве 46 человек.

Субъекты включены в исследование после получения письменного согласия. Критерии включения в исследование: работники медицинских организаций с 18 лет и старше с документальным подтверждением трех-дозовой первичной вакцинации против гепатита В, давшие согласие на обработку результатов исследований, а также непривитые по различным причинам. Критерии невключения в исследование: документально подтвержденный ВГВ; наличие острых инфекционных или обострение хронических заболеваний на момент исследования; иммуносупрессивная терапия; онкологические заболевания; получение иммуноглобулина за последние 3 месяца.

Исследуемая выборка (1 643 человека) была разделена на две когорты: лица с высоким риском инфицирования – 967 (58,9%) по причине проведения различных парентеральных манипуляций и частым контактом с биологическими жидкостями пациента, в первую очередь с кровью (врачи-хирурги, травматологи, реаниматологи, анестезиологи, акушеры-гинекологи, хирургические, процедурные, перевязочные и постовые медицинские сестры, акушерки, врачи-лаборанты и другие работники клинических лабораторий) и лица с низким риском парентерального инфицирования – 676 (41,1%) (врачи и медицинские сестры поликлинического приема терапевтического профиля, заведующие отделениями терапевтического профиля, административно-хозяйственный персонал; прочий персонал: буфетчицы, сестры-хозяйки, экономисты, повара, айти-специалисты и пр.), которые исключительно редко или никогда не проводят указанных манипуляций.

Исследование на аnti-HBs и анти-НВс проводили методом ИФА иммуноферментной тест-системой «ВектоHBsAg – антитела» и «ГепаБест анти-HBc-IgG», Россия.

В статистическом анализе использованы пакет Microsoft Office Excel 2010 и программа Prism9 (GraphPad, США). Для сравнения долей использован тест χ², для выявления связей – коэффициент корреляции (с проверкой значимости с помощью t-критерия) [11].

Результаты

Показатели аnti-НВс в когортах медицинских работников повышенного и пониженного риска парентерального инфицирования ВГВ

Из первой когорты (повышенного риска, n = 967) аnti-НВс позитивные лица составили 359 человек, или 37,1%, аnti-НВс негативные – 608, или 62,9%. Из второй когорты (пониженного риска, n = 676) аnti-НВс позитивные лица составили 240 человек или 35,5%, аnti-НВс негативные – 436, или 64,5%. Удельные веса серопозитивных и серонегативных лиц по аnti-НВс в двух исследуемых когортах представлены на рисунках 1 и 2.

Серологические показатели аnti-НВс и средний возраст в когортах медицинских работников повышенного и пониженного риска парентерального инфицирования ВГВ представлены в таблице 1.

Дальнейший анализ мы провели с разбивкой исследуемых когорт повышенного и пониженного риска инфицирования на группы вакцинированных и непривитых против гепатита В сотрудников по каждой когорте.

Вакцинированные из первой когорты (лица с повышенным риском инфицирования) составили 938 человек, из них 338 лиц показали аnti-НВс позитивный результат и 600 – аnti-НВс негативный результат. Данные серологических исследований когорты медицинских работников, относящихся к группе повышенного риска инфицирования ВГВ, в том числе вакцинированных и непривитых против ВГВ, представлены в таблице 2.

Данные серологических исследований когорты медицинских работников с пониженным риском парентерального инфицирования ВГВ, в том числе привитых и непривитых против ВГВ, представлены в таблице 3.

Обнаружение аnti-НВс по каждой из четырех категорий медицинских работников представлено в таблице 4. Распределение аnti-НВс позитивных лиц по категориям медицинских работников в этой выборке представлено в таблице 5 и рисунке 3.

Определение аnti-НВс в группах наличия и отсутствия протективного уровня гуморального иммунитета против ВГВ

Далее нам было интересно определить, влияют ли уровни поствакцинального и постинфекционного иммунитета на наличие (аnti-НВс⁺) или отсутствие (аnti-НВс-) в группе вакцинированных и непривитых. Расчет возможной корреляции мы проводили на примере когорты повышенного риска инфицирования.

В когорте медицинских работников с повышенным риском инфицирования из 938 человек вакцинированных группа серопозитивных к ядерному ядру составила 338 человек, из которых 222 (65,7%) имели протективные титры anti-HBs (> 10 мМл), у 116 (34,3%) человек уровень anti-HBs был менее 10 мМл (< 10 мМл). Из 29 человек непривитых из  данной когорты аnti-НВс позитивный результат показал 21 человек, из них у 19 (90,5%) anti-HBs < 10 мМл и у 2 человек (9,5%) защитный уровень anti-HBs > 10 мМл (табл. 6).

Из когорты привитых отсутствие аnti-НВс (аnti-НВс⁻) отмечено у 600 медицинских работников, из них 317 (52,8%) человек не имели протективного уровня антител к поверхностному антигену (anti-HBs < 10 мМл), у 283 (47,2%) уровень антител был протективным (anti-HBs > 10 мМл). Среди непривитых из 8 человек рассматриваемой когорты у 6 (75%) anti-HBs < 10 мМл, у 2 (25%) anti-HBs > 10 мМл (табл. 7).

Далее мы приводим аналогичные данные по группе привитых и непривитых в когорте лиц пониженного риска парентерального инфицирования (таблица 8).

Обсуждение

Сравнивая показатели аnti-НВс позитивных и аnti-НВс негативных лиц (таблицы 1, рисунки 1 и 2), можно отметить, что удельный вес аnti-НВс позитивных и аnti-НВс негативных лиц в группах повышенного и пониженного риска профессионального инфицирования практически одинаков в обеих группах. Разница между первой и третьей, а также второй и четвертой группами не достоверна (p_1–3 = 0,473; р_2–4 = 0,473). Доли аnti-НВс позитивных лиц в два раза меньше, чем аnti-НВс негативных (37,1 / 62,9 и 35,5 / 64,5% соответственно) (р_1–2 < 0,001; р_3–4 < 0,001). Это можно объяснить следующими обстоятельствами: более 97% сотрудников как в той, так и в другой группе были иммунизированы против ВГВ; поступающие на стационарное лечение пациенты обследуются на маркеры ВГВ; повсеместно применяются меры неспецифической профилактики профессионального парентерального заражения в соответствии с действующими санитарными правилами, а именно: использование средств индивидуальной защиты (перчатки, в том числе двойные, с индикатором нарушения целостности, с высокой манжетой, из эластомеров, кольчужные и пр., щитки, очки, маски), проводится профилактическая дезинфекция. Все эти условия приводят к минимизации рисков инфицирования в обеих группах и нивелируют различия между ними. Внутри каждой когорты повышенного и пониженного риска доли аnti-НВс позитивных лиц в два раза меньше, чем аnti-НВс негативных, что подтверждает эффективность иммунизации против ВГВ, которая защищает не только от острых, но и хронических форм ВГВ [12].

Возраст как в когорте повышенного, так и пониженного риска у групп аnti-НВс позитивных лиц составляет 52,4 ± 1,7, и 52,0 ± 0,9 года соответственно, который относится к категории «средний возраст» по классификации ВОЗ, тогда, как в группах аnti-НВс негативных лиц в обеих когортах возраст ближе к категории «молодой возраст» – 45,0 ± 1,4 и 44,2 ± 1,7 соответственно.

Как следует из таблицы 2, несмотря на небольшую выборку непривитых, нельзя не отметить разницу в структуре серологических исследований на  IgG к ядерному антигену. Так, в группе привитых аnti-НВс позитивный показатель составил 36,0%, тогда как в группе непривитых он в 2 раза больше – 72,4% (p_1–3 < 0,001). Обратное соотношение мы отмечаем в структуре аnti-НВс- негативных показателей, где у непривитых лиц он в 2,3 раза ниже, чем в группе привитых (63,0 и 27,6% соответственно) (р_2–4 < 0,001). Данные результаты иллюстрируют роль иммунизации в профилактике не только острых, но и стертых (безжелтушных) и, в ряде случаев, латентных форм ВГВ [13].

Как следует из таблицы 3, в когорте пониженного риска парентерального инфицирования отмечается та же тенденция, что и в когорте с высоким риском профессионального инфицирования (таблица 2). Выявление аnti-НВс в группе привитых (1) в 2 раза ниже, чем в группе непривитых (3), – 34,2 и 78,9% соответственно (p_1–3 < 0,001), а лиц с отсутствием аnti-НВс (2) более чем в 3 раза больше, чем среди непривитых (4), – 65,8 и 21,1% соответственно (р_2–4 < 0,001), что также может свидетельствовать об эффективности иммунизации.

Анализируя данные таблицы 5, можно отметить, что большая доля аnti-НВс серопозитивных лиц приходится на средний медицинский персонал – 50,6%, младший персонал составляет 21,4%, врачи – 20,8%, прочий персонал – 7,2% (рис. 3). Категории работников медицинских организаций (врачи, средний медицинский персонал, младший медицинский и другой персонал) несут в себе разную степень риска парентерального профессионального инфицирования (табл. 4). Так, чаще всего парентеральные манипуляции проводит средний медицинский персонал, реже врачи. Младший медицинский и прочий персонал можно отнести к группе низкого риска профессионального инфицирования. В этих категориях в большей степени действуют другие пути передачи инфекции: половой, артифициальный. Результаты нашего исследования подтверждаются данными других исследователей [14][15].

Исходя из данных таблицы 4, можно отметить, что доля позитивных лиц в когорте среднего медицинского персонала в 1,27 раза больше по сравнению с когортой врачей (37,6 и 29,4% соответственно) (р < 0,001). Доли IgG к ядерному антигену ВГВ в когортах младшего и прочего персонала примерно одинаковые (41,7 и 43,0% соответственно), разница между ними не достоверна (р = 0,03).

Более наглядную картину по выявлению аnti-НВс среди разных категорий сотрудников медицинских организаций мы получили из анализа структуры серопозитивных лиц. Серопозитивная по аnti-НВс выборка персонала составила 601 человек (табл. 5, рис. 3).

Статистические расчеты показывают, что связь между наличием и отсутствием аnti-НВс и уровнями гуморального иммунитета (аnti-HBs < 10 и anti-HBs > 10) для привитых лиц является статистически значимой, но не слишком тесной, коэффициент взаимной сопряженности Пирсона составляет 0,18; Чупрова – 0,26 (р < 0,001). Для непривитых такой связи не обнаруживается (коэффициент взаимной сопряженности Пирсона равен 0,20, Чупрова – 0,31, р = 0,206), что может быть связано с малым количеством непривитых.

Анализируя данные таблиц 6 и 7 вакцинированных и непривитых из группы повышенного риска парентерального заражения, можно отметить, что даже при отсутствии гуморального иммунитета (аnti-HBs < 10 мМл) аnti-НВс выявляется в 2,6 раза реже, чем у непривитых той же группы (34,3 и 90,5% и соответственно), (p_1–3 < 0,001). Таким образом, принимая во внимание коэффициент взаимной сопряженности Пирсона и Чупрова (р < 0,001), можно утверждать, что, несмотря на отсутствие поствакцинального иммунитета, группа вакцинированных медицинских работников повышенного риска защищена от вероятности стертой, хронической или латентной формы гепатита В более чем в 2 раза по сравнению с группой непривитых (р < 0,001). Учитывая отсутствие разницы в структуре удельного веса аnti-НВс в когортах медицинских работников повышенного и пониженного риска парентерального заражения, можно данное утверждение интерполировать на медицинских работников в  целом, независимо от профессионального фактора, что подтверждается данными (табл. 8) в группе пониженного риска парентерального заражения, где прослеживается та же тенденция, что и в группе повышенного риска, а именно: в когорте привитых пониженного риска профессионального инфицирования аnti-НВс позитивные лица составили 225 человек, из которых 68, или 30,2%, показали отсутствие поствакцинального иммунитета (anti-HBs < 10 мМл), и 157, или 69,8% человек с наличием протективного уровня антител к поверхностному антигену (anti-HBs > 10 мМл). В группе непривитых из 15 человек аnti-НВс позитивных лиц у 13, или 86,7%, отсутствовали протективные титры (anti-HBs < 10 мМл) и у 2 (13,3%) anti-HBs > 10 мМл. Исходя из данных собственного исследования, можно отметить, что у непривитых из группы пониженного риска парентерального заражения при отсутствии гуморального иммунитета аnti-НВс выявляется в 2,9 раза чаще, чем у вакцинированных той же группы (86,7 и 30,2% соответственно) (p_1-3 < 0,001). Следовательно, несмотря на отсутствие поствакцинального иммунитета, вакцинированная группа пониженного риска профессионального парентерального заражения, имеющая другие пути заражения (половой и артифициальный), защищена от вероятности заболевания стертой, хронической или латентной формы гепатита В более чем в 2,9 раза по сравнению с группой неиммунизированных (р < 0,001).

Таким образом, в результате наших исследований мы не выявили достоверной разницы по обнаружению аnti-НВс в группах медицинских работников повышенного и пониженного риска профессионального парентерального инфицирования. Возраст как в когорте повышенного, так и пониженного риска у групп аnti-НВс позитивных лиц относится к категории «средний возраст», тогда как в группах аnti-НВс негативных лиц в обеих когортах возраст ближе к категории «молодой возраст».

Установлена статистически достоверная корреляция между уровнем поствакцинального иммунитета против ВГВ у привитых и наличием маркера IgG к ядерному антигену. У вакцинированных он обнаруживается более чем в 2 раза реже, чем у непривитых. У непривитых риск получения указанных форм ВГВ выше как в группах повышенного, так и пониженного риска парентерального заражения в 2,6–2,9 раза соответственно, что полностью подтверждает роль иммунизации в профилактике всех форм ВГВ в группах с разным риском парентерального заражения.

Заключение

Не выявлена статистически достоверная разница между обнаружением аnti-НВс, свидетельствующим о возможном наличии хронического ВГВ или его латентной формы, в группах повышенного и пониженного риска профессионального заражения ВГВ среди сотрудников медицинских организаций. Вместе с тем установлена статистически достоверная корреляция между уровнем поствакцинального иммунитета у привитых и обнаружением аnti-НВс, который у вакцинированных выявлялся в 2,7 раза реже по сравнению с непривитыми. Иммунизация против ВГВ защищает от заболевания не только острой, но и стертой, хронической или латентной формы ВГВ.

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования: авторы заявляют о финансировании проведенного исследования из собственных средств.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования – КМП

Сбор и обработка материала – МНА

Статистическая обработка – КАА, ПАА

Анализ и интерпретация данных – ХИА, ЧМА

Написание текста – ХИА, МНА

Редактирование – ЛАВ, ЛМН