Случай нестандартного течения трансплантации почки

Пересадка почки и подбор функционального донорского органа остаются ключевой проблемой трансплантологии [1–3]. С учетом всех клинических требований к донору круг потенциальных возможностей пересадки значительно сужается. Удвоение почки как аномалии развития увеличивает риски осложнений со стороны донорских мочеточников, поэтому многие трансплантологи считают такие почки относительным противопоказанием к пересадке [4][5].

Пороки удвоения почек и мочеточников достигают 10% среди врожденных патологий мочевыделительной системы. При полном удвоении образуются две лоханки с общим кровоснабжением и отдельно отходящие мочеточники. Последние встречаются у 7% пациентов с пороками удвоения. Примерно в половине случаев каждый сегмент удвоенной почки имеет изолированное кровообращение из аорты [6–8]. При полном удвоении с двойной чашечно-лоханочной системы и  раздвоенным мочеточником симптоматика обычно отсутствует до момента развития патологий смежных органов или болезней почек. Поэтому дополнительные методы исследований не позволяют четко выявить вид аномалии, а лишь хирургическое вмешательство может определить характер удвоения.

Число пациентов с пятой стадией хронической болезни почек, которые нуждаются в трансплантации, неуклонно растет, вследствие чего увеличиваются сроки ожидания [9][10]. Поэтому возникает необходимость расширения показаний для изъятия донорских органов. Трансплантация почек с пороком удвоения, а также разработка алгоритма ведения таких пациентов приобретает актуальное значение.

Клинический случай

Пациенту К. 54 лет в 2006 г. установлено поликистозное поражение почек. Прогрессирование заболевания привело к хронической почечной недостаточности, а в 2016 г. установлена ее терминальная стадия. Хроническая болезнь почек перешла в 5Д-стадию со скоростью клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин/1,73 м². Поэтому пациенту с марта 2016 г. начали проводить заместительную почечную терапию методом программного гемодиализа. Открытие службы трансплантации Приморского края в 2020 году позволило включить пациента в лист ожидания на пересадку почки. Для профилактики рецидивирующей инфекции и ургентных состояний в ноябре 2021 г. пациенту провели превентивную предтрансплантационую двустороннюю (билатеральную) нефрэктомию. Морфологическое исследование препарата подтвердило клинический диагноз: аутосомно-доминантная поликистозная болезнь с преимущественным поражением почек.

Забор донорской почки выполнили 06.10.2022 г. При проверке почечного трансплантата от посмертного донора на столе (back-table preparation) оценили состояние сосудов и паренхимы, выявили два мочеточника, две почечные артерии, одну почечную вену. Пациенту 07.10.2022 г. провели аллотрансплантацию трупной почки слева (правая почка). Во время операции наложили сосудистые анастомозы с подвздошными сосудами и неоуретероцистоанастомоз на стенте. Одновременно выполнили начальную профилактику отторжения трансплантата стероидами (метилпреднизолон) с последующей комбинированной терапией ингибитором кальциневрина (такролимус) в сочетании с ингибитором инозинмонофосфатдегидрогеназы (микофенолата мофетил).

К третьим суткам лабораторное исследование определило гемоглобин на цифрах 88 г/л (120–160), эритроциты – 2,8 × 10¹²/л (3,9–5), лейкоциты – 10,5 × 10⁹/л (3,9–9), креатинин – 213 ммоль/л (62–115), мочевину – 15 ммоль/л (1,7–8,3). При анализе мочи удельный вес составил 1,03 (1,01–1,025), белок – 3,27 г/л (0–0,1), эритроциты – до 9168 в поле зрения, лейкоциты – 23 в поле зрения. У пациента сохранялась полиурия с суточным диурезом до пяти литров. При традиционном послеоперационном течении следующим этапом 19.10.2022 г. выполнили удаление стента. Кроме того, пациенту провели пластику вентральной грыжи, возникшей в проекции послеоперационного рубца после оперативного вмешательства.

Спустя две недели гладкого течения лабораторные анализы установились на цифрах: гемоглобин – 99 г/л, эритроциты – 3,3 × 10¹²/л, лейкоциты – 9,4 × 10⁹/л, креатинин – 130 ммоль/л, мочевина – 10,4 ммоль/л. В общем анализе мочи определили удельный вес – 1,03 (1,01–1,025), белок на цифрах 0,166 г/л (0–0,1), эритроциты – 13 в поле зрения, лейкоциты – 27 в поле зрения. Количество выделяемой мочи приблизилось к нормурии (2,2 литра/сутки). Ультразвуковым исследованием (УЗИ) с дуплексным сканированием левой подвздошной области оценили трансплантат размерами 110 × 50 × 55 мм, объемом до 155 см³ с четким ровным контуром. Корковое вещество почки имело однородную структуру, обычной эхогенности. Толщина почечной паренхимы составила 15 мм, размер чашечно-лоханочной системы до 10 мм. Сосудистые анастомозы проходимы. Кровоток общей почечной артерии на уровне устья Vs – 100 см/сек, Rl – 0,76 у. е.; сегментарных артерий Vs – 53 см/сек, Rl – 0,67 у. е. Кровоток в режиме венозного окрашивания полный, фазный. Структура и кровоток трансплантата были оценены как в переделах допустимых значений.

Спустя месяц клинические анализы составили: гемоглобин – 106 г/л, эритроциты – 3,6 × 10¹²/л, лейкоциты – 9,7 × 10⁹/л, креатинин – 93 ммоль/л, мочевина – 6,7 ммоль/л. В общем анализе мочи удельный вес составил 1,02 (1,01–1,025), белок на цифрах – 0,099 г/л (0–0,1), лейкоциты – 6 в поле зрения. Диурез адекватный. Продолжали проводить многокомпонентную иммуносупрессивную терапию с индивидуальным подбором Токролимуса, Метилпреднизолона и Микрофенлата мефетила, которую пациент переносил хорошо. Контрольная мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастом определила функционирующую трупную почку с удовлетворительным кровотоком (рис. 1), подтвержденным УЗИ-исследованием, поэтому больного выписали в удовлетворительном состоянии на амбулаторное наблюдение.

Спустя два месяца после пересадки трупной почки у пациента появилась распирающая боль в области имплантата, повысилась температура, снизился диурез, появилась стойкая лейкоцитурия. Проведенное клиническое, лабораторное обследование, УЗИ-диагностика, МСКТ-сканирование с контрастным веществом установили нарушение проходимости мочеточника трансплантата (рис. 2).

Пациенту выполнили оперативное вмешательство с ревизией структур имплантата и установили причину (перегиб мочеточника вследствие избыточной длины) провели реконструкцию пузырно-мочеточникового анастомоза и сформировали новое устье по типу «двустволки». В раннем послеоперационном периоде отмечено длительное подтекание мочи по дренажам с формированием затеков в ретровезикальное пространство. Мочевые затеки устранены пункционным методом под контролем УЗИ. Через две недели у больного удалили стент мочеточника. Клинико-лабораторные показатели пришли в норму. Структура и кровоток трансплантата в допустимых пределах, поэтому стационарное лечение закончено с хорошим эффектом.

Спустя 4 месяца пациент вновь обратился с затруднением оттока мочи. Кроме того, появились распирающие боли в области пересаженной почки, субфебрильная температура. Ультразвуковое исследование подтвердило наличие гидронефроза, а рентген-диагностика c контрастным веществом выявила облитерацию пузырно-мочеточникового соустья. Пациенту в стационаре наладили адекватный отток мочи пункционной нефростомой под контролем УЗИ (рис. 3).

Формирование стриктуры анастомоза потребовало повторной коррекции и устранения стеноза, что достигнуто путем иссечения культи мочеточника и формированием нового антирефлюксного соустья на единой площадке из двух мочеточников трансплантата. Проходимость мочеточников восстановлена, клинические анализы вернулись к удовлетворительным цифрам. Параллельно у пациента установлен сахарный диабет 2-го типа, субкомпенсация, который потребовал дополнительной коррекции терапии.

Обследование пациента через год установило наличие у трансплантата удовлетворительного кровотока и адекватного диуреза (до 1,5 литра/сутки), отсутствие клиники почечной недостаточности и признаков имплантационного конфликта. Иммуносупрессивная терапия сбалансирована.

Представленный клинический пример лечения пациента с пересаженной удвоенной почкой демонстрирует этапность ведения с периода подготовки трансплантата до нормализации работы органа. На разных ступенях послеоперационного периода хирурги трансплантологи столкнулись с несколькими проблемами: возникновение послеоперационной вентральной грыжи, что согласно данным литературы может достигать 14% случаев; затем развитие стеноза мочеточникового соустья, которое встречается до 11% трансплантаций [5][6]. Известно, что основной причиной раннего возникновения сужения мочеточникового анастомоза остается технические погрешности, а в позднем периоде (более полугода) является поствоспалительный или ишемический фиброз. Представленный клинический случай демонстрирует сочетанную причину осложнения, которая обусловлена рисками выбора потенциально «скомпрометированного» органа – удвоенной почки. Детальное обследование реципиента и тщательный подбор донорского органа остается залогом хорошей результативности пересадки. Однако рост количества пациентов, ожидающих пересадку почки, отсутствие перспектив в достаточном количестве и качестве донорского материала неизбежно ведет к расширению критериев отбора органов для трансплантации. Алгоритм ведения пациентов от доноров с расширенными критериями нуждается в разработке и дальнейшем изучении.

Заключение

Пороки удвоения почек и мочеточников не являются противопоказанием для трансплантации органа, однако нуждаются в коррекции аномалии во время или после пересадки и разработки индивидуального плана дальнейшего ведения пациента.

Конфликт интересов: авторы декларируют отсут-

ствие явных и потенциальных конфликтов интересов,

связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования: авторы заявляют о фи-

нансировании проведенного исследования из собст-венных средств.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования – ШИВ

Сбор и обработка материала – ЕТС, АМВ

Написание текста – БСА