Малярия в Приморском крае с описанием случая эффективной терапии

В России с 60-х годов XX века местные случаи малярии встречаются очень редко, и страна носит статус «свободной от малярии». Однако при несоблюдении мер профилактики на территориях эндемичных стран во время туристических и рабочих поездок возможно заражение. За последние 5 лет в Российской Федерации зарегистрировано 511 завозных случаев малярии. Показатель летальности заболевших достиг 4,5% [1].

В Приморском крае с 1997 по 2024 год выявлено 64 больных малярией. В двух случаях позднего обращения за медицинской помощью при тяжелой клинике болезнь закончилась летальным исходом (3,1%) [2][3]. Таким образом, в Приморском крае средний риск завоза составляет 2,4 случая в год со значимой вероятностью летального исхода при наличии отягчающих факторов.

В этиологической структуре диагностированных за 27 лет в Приморском крае больных выявлено 29 случаев трехдневной малярии (45,3 ± 12,2; q ≤ 0,05), 33 случая тропической малярии (51,5 ± 12,2; q ≤ 0,05), а в двух случаях вид плазмодия установить не удалось (3,1 ± 4,3; q ≤ 0,05).

Трехдневная малярия завозилась из Азербайджана, Таджикистана, Индии, КНДР и Индонезии (рис. 1а). Тропическая малярия ввозилась из Нигерии, Центральноафриканской Республики, Папуа – Новой Гвинеи и Индонезии (рис. 1б).

В целом наибольшее число случаев малярии «импортировано» из Нигерии (26,6 ± 10,8%), Центрально- африканской Республики (18,8 ± 9,6%) и Азербайджана (12,5 ± 8,1) [4].

Из общего числа заболевших 85,9 + 8,5% (q ≤ 0,05) представляют российские граждане, посещавшие зарубежные страны в качестве туристов, а также работники отечественных и иностранных компаний. Остальные 14,1 ± 8,5% (q ≤ 0,05) составляли студенты из стран Юго-Восточной Азии и Африки и трудовые мигранты из стран ближнего зарубежья. Эпидемиологические исследования показали, что инфицирование возникало вследствие несоблюдения мер профилактики трудовыми мигрантами в период проживания или посещения страны-донора, либо из-за нарушения схемы химиопрофилактики туристами и лицами, посещающими эндемичные территории.

Возраст больных малярией в Приморском крае колеблется от 20 до 52 лет. Среди заболевших мужчины составляют 92,2 ± 6,6%, женщины – 7,8 ± 6,6% (q ≤ 0,05). Малярия диагностируется круглогодично, что определяет необходимость осуществления дифференциальной диагностики с учетом сезонности эндемичных для Приморья лихорадочных заболеваний.

Цель настоящего исследования – актуализировать проблему малярии в условиях глобализации эпидемического процесса, установить риски завоза инфекции и на основании этого повысить эффективность клинико-диагностической и лечебной работы.

Клинический случай

Приводим выписку из истории болезни пациента М., 35 лет, который поступил в Краевую клиническую инфекционную больницу (ККИБ) 13 октября 2024 года. Предъявлял жалобы на озноб, высокую температуру, выраженную головную боль, рвоту 1–2 раза в сутки на высоте лихорадки. Больной указал дату заболевания – 7 октября 2024 года. Начальные симптомы – лихорадка, потливость, подъем температуры до 38,5 °С. Принимал жаропонижающие препараты и отмечал кратковременные периоды снижения температуры. При обострении температура поднималась до 38–39,5 °С, сопровождалась ознобом, потливостью, слабостью.

12 октября с жалобами на острое заболевание вызвал бригаду скорой помощи. Доставлен во Владивостокскую клиническую больницу № 1. При рентгенологическом обследовании исключена пневмония. При ультразвуковом исследовании выявлено увеличение печени и селезенки. Кожные покровы больного желтушные. Общее исследование крови показало анемию и тромбоцитопению. При сборе эпидемиологического анамнеза установлено, что пациент с 2022 года периодически по работе выезжал в заграничные командировки в Центральную Африку. Химиопрофилактику малярии проводил нерегулярно. В госпитале по месту работы в Африке лечился от малярии не менее трех раз. Последний – в июле 2024 года. Направлен в ККИБ с подозрением на малярию.

При поступлении: температура 38,9 °С, умеренная желтушность и бледность кожных покровов, иктеричность склер. Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует дыхании, частота дыхания 20 в мин, SpO₂ – 99%. Дыхание в легких везикулярное, проводится равномерно. Артериальное давление – 105/65 мм рт. ст., тоны сердца ясные, пульс – 110 уд. в мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот активно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень из-под реберной дуги выступает на 2,5–3,0 см, край безболезненный, слегка уплотнен. Пальпировался нижний полюс селезенки на 2,0 см ниже реберной дуги, уплотнен. Стул оформленный, 1 раз в сутки, без патологических примесей, диурез снижен.

В клиническом анализе крови: Нв – 91 г/л, эритроцитов – 3,04 ×10¹²/л, лейкоцитов – 3,3 × 10⁹/л, тромбоцитов – 135 × 10⁹/л, СОЭ – 62 мм/час. Общий билирубин – 76,2 мкмоль/л, прямой – 46 мкмоль/л, АЛАТ – 42 ЕД/л, АСАТ – 69 ЕД/л, мочевина – 11,5 ммоль/л, креатинин – 130 мкмоль/л. В толстой капле и мазке крови обнаружены Р. falciparum +++ (5000 кольцевидных трофозоитов в 1 мкл крови, единичные гаметоциты). В общем анализе мочи альбуминурия (3 г/л), гематурия (10–15 эритроцитов в поле зрения). На основе клиники, эпидемиологического анамнеза и результатов лабораторных исследований установлен диагноз тропическая малярия.

В связи с тяжелым течением, наличием полиорганной недостаточности и высокой паразитемией больной помещен в палату интенсивной терапии. Проведено этиотропное лечение: в первый день гидроксихлорохин 800 мг, далее в течение 5 дней по 400 мг в сутки во время приема пищи. На третий день присоединяется лечение мефлохином 1,5 г в два приема. Антибактериальная (цефтриаксон 2,0 г), дезинтоксикационная и симптоматическая терапия дополняли схему лечения.

На фоне проводимых мероприятий температура снижалась и 18 октября 2024 года нормализовалась. Однако паразитемия сохранилась на низком уровне: до 20 трофозоитов в 1 мкл, единичные гаметоциты. Обнаружение Р. falciparum через 5 дней от начала терапии свидетельствовало о его резистентности к противомалярийным препаратам. Поэтому в схему лечения добавлена комбинация дигидроартезинина и пиперахина в течение 3 дней. Это привело к элиминации плазмодиев из крови. Нормализовались клинические и биохимические показатели, размеры печени и селезенки уменьшились. На 7-е сутки лечения был получен положительный результат иммуноблоттинга на ВИЧ-инфекцию.

Диагноз: тропическая малярия, тяжелое рецидивирующее течение, осложненная печеночно-почечной недостаточностью, анемией; с сопутствующий ВИЧ-инфекцией.

Через 10 дней терапии с улучшением пациент выписан для дальнейшего обследования и лечения в СПИД-центре.

Заключение

Малярия – социально значимая инфекция, которую в России ликвидировали благодаря большому объему лечебных (на источники инфекции) и профилактических мероприятий. Однако при завозе с эндемичных территорий, несвоевременной диагностике она характеризуется тяжелой клиникой с летальными исходами. Возникает эпидемическая опасность формирования местных случаев. Отличить малярийную лихорадку и выбрать адекватную тактику лечения медицинским специалистам позволяет своевременная квалифицированная клиническая диагностика с учетом эпидемиологического анамнеза и результатов лабораторных исследований. В конечном счете она снижает тяжесть болезни, предотвращает смертельные исходы и устраняет возможность распространения.

Представленный клинический случай показал неадекватную химиопрофилактику в период пребывания в эндемичном очаге, позднее обращение за медицинской помощью, тяжелое течение малярии на отягощенном преморбидном фоне. Эффективность своевременной диагностики и адекватное лечение определили позитивную динамику лечения малярии у данного пациента.

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования: авторы заявляют о финансировании проведенного исследования из собственных средств.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования – ПАФ, КСЛ

Сбор и обработка материала – ЗГА, ФОС, ЛОН, ГОВ, ПМА

Обработка источников литературы – ЗГА, ВВИ, ТНС

Написание текста – ПАФ, КСЛ, ЕСВ

Редактирование – ПАФ, КСЛ, ТНС