Опыт применения продленной вено-венозной гемодиафильтрации в интенсивной терапии пациентов с тяжелой термической травмой

Проблема лечения термических ожогов продолжает оставаться актуальной, что связано не только с частотой их получения в быту, на производстве, в условиях катастроф мирного и военного времени, но и с утяжелением течения ожоговой болезни. В России ежегодно ожоги получают 130 000 – 160 000 человек, из которых около 50 тысяч госпитализируется в специализированные хирургические отделения с целью необходимости комплексного лечения [1–3]. Сложной категорией пострадавших являются пациенты с глубокими и обширными термическими поражениями – свыше 50 процентов поверхности тела – с развитием тяжелой ожоговой болезни [4][5]. При этом быстро развиваются эндотоксикоз и септикотоксемия, которые ведут к выраженной полиорганной недостаточности и значительно отягощают общее состояние пациента и ухудшают прогноз [6]. Летальность у пострадавших данной категории даже в специализированных отделениях, технически оснащенных, с возможностью применения современных методов лечения остается достаточно высокой и достигает 50% [1][7][8].

В настоящей работе обобщен опыт лечения 8 пациентов (5 мужчин, 3 женщины) с глубокими и обширными термическими поражениями свыше 50 процентов поверхности тела, которые находились на стационарном лечении в ожоговом отделении Дальневосточного окружного медицинского центра (ДВОМЦ) города Владивостока в 2023–2024 гг. Тяжесть состояния пациентов оценивали с помощью индекса Франка при котором учитывается площадь глубоких ожогов, и значения свыше 90 свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе. В наших случаях этот показатель был на уровне 116,5 (92; 140), что прогностически явно свидетельствовало о потенциально неблагоприятном исходе ожоговой травмы у данных пациентов.

Все пострадавшие доставлены в ожоговое отделение из региональных медицинских организаций Приморского края. В краевых лечебных учреждениях им проводилась экстренная противошоковая терапия, выполнялась телемедицинская консультация врачом-реаниматологом и комбустиологом. Во время консультации оценивалась возможность эвакуации пострадавшего в ожоговое отделение ДВОМЦ различными видами транспорта. Через 48–72 часа с момента травмы тяжелообожженные были транспортированы в специализированное отделение бригадами территориального Центра медицины катастроф. У троих пострадавших этиологическим фактором ожогов было пламя при пожаре, у других пациентов – горячая вода.

В связи с обширным и глубоким поражением кожных покровов у поступивших пациентов развивалась выраженная ожоговая болезнь, проявляющаяся на начальном этапе синдромом системной воспалительной реакции, который вызывается выбросом провоспалительных цитокинов в ответ на травму [9][10]. В последующем по мере восстановления микроциркуляции в зоне термического поражения происходит массивное выделение в системный кровоток продуктов распада обожженных тканей и большого количества биологически активных соединений. Также выраженное влияние оказывает развивающийся парез желудочно-кишечного тракта и увеличение проницаемости кишечной стенки, что приводит к дополнительной резорбционной интоксикации [11, 12]. При позднем удалении некротических тканей происходит усугубление данных процессов, в последующем возникает синдром встречного противовоспалительного ответа, что приводит к иммунной дизрегуляции. Одновременно в зоне термического поражения происходит активное развитие местной хирургической инфекции, что на фоне снижения иммунной защиты часто приводит к генерализации процесса с исходов в сепсис. Системная воспалительная реакция, тяжелый эндотоксикоз, иммунная дизрегуляция и нарастающие катаболические процессы приводят к быстрому развитию полиорганной недостаточности, что значительно отягощает состояние пострадавших.

Таким образом, длительное наличие массива омерт-вевших покровных тканей в зоне термического воздействия является очередным ключевым фактором развития ожоговой болезни. Патогенетическое лечение в данный период состоит из двух основных взаимодополняющих компонентов: активной хирургической тактики, включающей раннее удаление некротического струпа с закрытием раневой поверхности и мощной дезинтоксикационной терапии. Выполнение оперативного иссечения омертвевших покровных тканей у пациентов с обширными поражениями – это достаточно продолжительный многоэтапный процесс, сопровождающийся различными осложнениями местного и системного характера. В связи с этим проведение эффективной дезинтоксикационной терапии у данной категории пациентов требует современных высокотехнологичных методов, которые позволяют длительно корригировать патологические изменения гомеостаза. В этой связи дезинтоксикационная терапия приобретает ведущее значение и включение в комплекс гемодиафильтрации существенно повышает ее эффективность.

В отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) ожогового отделении ДВОМЦ мы применяли экстракорпоральные методы детоксикации аппаратом Asahi PlasAuto Sigma в режиме предиллюции с использованием гемофильтра UltraFlux Emic2. Антикоагулянтная терапия проводилась гепарином под контролем АЧТВ, скорость кровотока 180 ± 30 мл/мин, скорость потока субституата 40 мл/кг/час. Длительность процедуры составляла от 16 до 32 часов. Пяти пациентам сеанс гемодиафильтрации проводился дважды, а одному пострадавшему было проведено 3 процедуры. Всего было проведено 15 экстракорпоральных процедур. Ни в одном случае нами не отмечено осложнений, связанных с лечебной процедурой: тромбирования экстракорпорального контура, развития тяжелой печеночной недостаточности, профузного кровотечения, нарушения сердечной деятельности, пирогенных и аллергических реакций.

У пострадавших после проведения процедур гемодиафильтрации наблюдалось улучшение гемодинамики, оксигенирующей функции легких, ментального статуса, а также изменение тяжести состояния по шкале SOFA. Клинические показатели подтверждались лабораторными данными: купировалась нарастающая гипернатриемия и ацидоз, снижался уровень провоспалительных маркеров (табл. 1).

Данные результаты свидетельствуют об эффективности проводимой последовательной продленной вено-венозной гемодиафильтрации, что говорит о ее положительном, целенаправленном влиянии на патогенез ожоговой болезни. Проведение процедур экстракорпоральной аппаратной детоксикации позволило нам купировать развивающиеся явления токсемии и септикотоксемии, предотвратить развитие возможных осложнений ожоговой болезни, в том числе и полиорганной недостаточности, а также максимально быстро приступить к хирургическим процедурам: некрэктомии и восстановлению поврежденных кожных покровов с применением различных методов дермато пластики. При этом были отмечены лучшие результаты приживления кожных трансплантатов и, соответственно, более раннее функциональное восстановление пациентов.

Клинический случай

Пациент М., 39 лет, находился на стационарном лечении в ожоговом отделении ФГБУЗ «ДВОМЦ ФМБА России» с 20.09.2024 г. по 07.12.2024 г. с диагнозом: Термический ожог пламенем (18.09.24) головы, шеи, туловища, левой верхней конечности и нижних конечностей II–III степени 65% поверхности тела. Ожог верхних дыхательных путей I степени. Ожоговая болезнь, острая ожоговая токсемия. ИФ – 140 единиц. Прогноз для жизни пациента при поступлении – неблагоприятный.

Обстоятельства травмы. Со слов пострадавшего, около 12.00 18.09.2024 г. он получил обширные термические ожоги пламенем в результате взрыва горючей воздушно-пылевой взвеси на промышленном предприятии. Бригадой скорой медицинской помощи был доставлен в Спасскую городскую больницу (Приморский край), где проводились неотложные противошоковые мероприятия, выполнялась первичная хирургическая обработка ран, декомпрессионная некротомия. В первые сутки после травмы проведена телемедицинская консультация со специалистами ожогового отделения, в ходе которой была определена дальнейшая тактика лечения пострадавшего. 20.09.2024 г. авиатранспортом пациент был доставлен в специализированное отделение ДВОМЦ.

Общее состояние пациента при поступлении крайне тяжелое, заторможен, положение с ограничением, температура тела 37,8 °С. Пострадавший правильного телосложения, удовлетворительного питания. Носовое дыхание свободное, аускультативно в легких дыхание жестковатое, частота дыхательных движений – 22 в минуту. Тоны сердца громкие, ритмичные, пульс – 96 ударов в минуту, язык сухой, розовый, живот участвует в акте дыхания, симметричный, при пальпации безболезненный. Диурез на фоне проводимой инфузионной терапии снижен.

Местный статус. В области головы, шеи, передней поверхности туловища, левой верхней ожоговые раны бледно-розового цвета, лишенные эпидермиса, в области задней поверхности туловища и нижних конечностей ожоговые раны представлены некротическим струпом темно-серого цвета. Определяется выраженное циркулярное сдавление мягких тканей в области пораженных бедер и голеней.

Тяжесть состояния пострадавшего подтверждалась лабораторными показателями: клинический анализ крови при поступлении – лейкоциты 18,6 × 10⁹, эритроциты – 3,76 × 10¹², гемоглобин – 118 г/л, гематокрит – 44,3%, тромбоциты – 238; биохимический анализ крови при поступлении – креатинин – 112 мкмоль/л, альбумин – 23,6 г/л, билирубин общий – 14,2 мкмоль/л, глюкоза – 7,56 ммоль/л, амилаза – 12 Ед/л, белок общий – 48,8 г/л, мочевина – 7,4 ммоль/л, АЛТ – 22,4 Ед/л, АСТ – 34 Ед/л; индекс Франка – 116.

При поступлении в специализированное отделение пострадавшему в условиях операционной была выполнена хирургическая обработка ран, в ходе которой окончательно установлена площадь и глубина термического поражения, также выполнена дополнительная некротомия глубоких ран в области бедер и голеней. После выполнения оперативного пособия пациент был помещен в ОРИТ на специализированную флюидизирующую кровать, где была продолжена интенсивная поликомпонентная терапия, включающая оптимальную инфузионно-трансфузионную терапию, рациональную антибактериальную терапию, пролонгированную респираторную поддержку, сбалансированную нутриционную поддержку в соответствии с клиническими рекомендациями.

Несмотря на проводимую активную хирургическую тактику лечения, большая площадь термического поражения не позволила быстро и одномоментно убрать весь массив омертвевших покровных тканей. Несмотря на ранние сроки начала оперативного лечения, у пациента развилась выраженная ожоговая болезнь, так как удаление некротического струпа выполнялось в несколько этапов. С целью купирования проявлений острой ожоговой токсемии и последующей септикотоксемии нами выполнялось 2 процедуры продленной вено-венозной гемодиафильтрации на аппарате Asahi PlasAuto Sigma в режиме предиллюции с использованием гемофильтра UltraFlux Emic2 (рис. 1). Венозный доступ для проведения процедуры осуществлен через v. femoralis dextra, катетеризация осуществлялась под УЗИ-контролем. Длительность сеансов гемодиафильтрации составляла 28 и 32 часа соответственно.

Проведенные в ходе лечения пациенту процедуры экстракорпоральной детоксикации позволили нам не только эффективно купировать явления ожоговой болезни, но и максимально быстро выполнить следующие травматичные оперативные вмешательства.

– 3-и сутки после травмы – хирургическая обработка ожоговых ран, некротомия в области ран обоих бедер и голеней.

– 6-е сутки после травмы – хирургическая обработка ожоговых ран, эпифасциальная некрэктомия ожогового струпа в области бедер и голеней.

– 7–8-е сутки после травмы – процедура продленной вено-венозной гемодиафильтрации.

– 11-е сутки после травмы – хирургическая обработка ожоговых ран, эпифасциальная и тангенциальная некрэктомия ожогового струпа в области туловища, аутодермопластика ран нижних конечностей (рис. 2).

– 14–15-е сутки после травмы – процедура продленной вено-венозной гемодиафильтрации.

– 17-е сутки после травмы – хирургическая обработка ожоговых ран, некрэктомия, аутодермопластика ран туловища.

– 28-е сутки после травмы – аутодермопластика ран нижних конечностей.

– 41-е сутки после травмы – аутодермопластика ран туловища и нижних конечностей.

– 53-е сутки после травмы – аутодермопластика остаточных рассеянных ран нижних конечностей.

Пациенту также регулярно проводили санации ожоговых ран растворами антисептиков, накладывали повязки с различными раневыми покрытиями и мазями. После стабилизации состояния и оперативного укрытия большей части ожоговых ран пострадавшему выполняли ранние реабилитационные мероприятия, включающие лечебную физкультуру, физиотерапевтическое лечение, психологическую поддержку.

Проведенное нами активное оперативное лечение глубоких ожоговых ран и методы экстракорпоральной детоксикации, использованные в комплексной интенсивной терапии пострадавшего, позволили получить хороший клинический результат. Спустя 2 месяца после травмы пациент был выписан из стационара на амбулаторное долечивание с небольшими рассеянными ранами до 1% поверхности тела. Ожоговое отделение пострадавший покинул самостоятельно, опираясь на трость (рис. 3). Через месяц после выписки из стационара пациент был консультирован специалистами ожогового отделения. Реконвалесценту с целью реабилитации назначены курсы физиотерапевтического лечения и лечебной физкультуры.

Пациенты с тяжелой ожоговой травмой нуждаются в активной хирургической тактике лечения и высокотехнологичной интенсивной терапии в условиях специализированных отделений. От своевременности и качества оказания помощи в период острой ожоговой токсемии в значительной степени зависят как исход термической травмы, так и сроки стационарного лечения. На основании данных клинических случаев можно сказать, что применение высокотехнологичной аппаратной вено-венозной гемодиафильтрации, применяемой параллельно с активной хирургической тактикой, существенно улучшило результаты лечения проявлений ожоговой болезни, способствовало предупреждению тяжелых полиорганных нарушений и сократило сроки пластического закрытия ран. Основным принципом проведения экстракорпоральной детоксикации в ОРИТ ожогового отделения являлось раннее начало процедуры аппаратной гемодиафильтрации до развития органных дисфункций, что позволяло предотвратить тяжелые осложнения, улучшить прогноз и сократить сроки лечения пациентов.

Заключение

Несмотря на применение активной хирургической тактики лечения, у пациентов с обширными термическими поражениями свыше 50 процентов поверхности тела развивается выраженная ожоговая болезнь, проявляющаяся синдромом системной воспалительной реакции, тяжелым эндотоксикозом, иммунной дизрегуляцией. Прогрессирующее развитие каскада патологических процессов при ожоговой болезни приводит к быстрому развитию полиорганной недостаточности, что значительно ухудшает прогноз у данной категории пациентов. Важную роль в успешном лечении пострадавших с критическими ожогами играет наличие эффективной дезинтоксикационной терапии, включающей современные высокотехнологичные аппаратные методы. Включение в лечение пациентов с ожоговой болезнью процедур продленной вено-венозной гемодиафильтрации в программу интенсивной терапии тяжелообожженных имеет положительные перспективы при условии детальной отработки методики проведения процедуры и достаточном ресурсном обеспечении лечебного учреждения.