Внедрение клинических рекомендаций по лечению пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости в работу КГАУЗ ВКБ № 2

Неуклонный рост частоты переломов проксимального отдела бедренной кости обусловлен увеличением продолжительности жизни и старением населения планеты. В России в зоне риска получения подобных переломов находятся свыше 150 мужчин и 300 женщин на 100 тыс. возрастного населения [1]. Затраты на лечение этих переломов имеют тенденцию к увеличению, поскольку общее количество переломов возрастает на 3–5% ежегодно [2]. К этому предрасполагают анатомические особенности скелета нижних конечностей и остеопороз, присущий возрастным пациентам. Наличие остеопороза у данной группы пациентов обуславливает большую частоту осложнений при хирургическом лечении: несращение отломков, асептический некроз головки бедренной кости, формирование ложных суставов, нестабильность компонентов эндопротеза [3][4].

Основная задача раннего хирургического лечения пациентов данной группы – снизить осложнения и летальность за счет повышения хирургической активности в первые двое суток.

Как известно, с 1 января 2025 года завершился поэтапный переход медицинских организаций на оказание медицинской помощи на основании клинических рекомендаций. Это означает, что все медицинские учреждения, и в частности врачи, обязаны руководствоваться утвержденными клиническими рекомендациями при составлении тактики лечения в своей работе. Особенно остро проблема перехода на клинические рекомендации стоит перед городскими больницами с низким уровнем финансирования, кадровым дефицитом и множеством других причин. Для травматологической службы особую заинтересованность представляют клинические рекомендации по лечению пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости. Проблема лечения пациентов с этими переломами входит в национальный проект «Старшее поколение», цель которого состоит в улучшении демографической ситуации в нашей стране, в рамках которого разработаны методические рекомендации «Комплекс мер, направленный на профилактику падений и переломов у лиц пожилого и старческого возраста» [5].

Основная задача медицинской организации, осуществляющей травматологическую помощь этой группе пациентов, заключается в обеспечении экстренной диагностики и проведении неотложного хирургического лечения практически каждому пациенту. Противопоказания к оперативному лечению сведены к минимуму, сроки проведения хирургического вмешательства, остеосинтеза или эндопротезирования не должны превышать 48 часов с момента поступления пациента в стационар. Именно это становится главной проблемой для травматологических отделений городских больниц.

Цель настоящей работы состояла в оценке результатов внедрения алгоритма федеральных клинических рекомендаций «Переломы проксимального отдела бедренной кости» [6] в работу травматологической службы КГАУЗ «Владивостокская клиническая больница № 2».

Материалы и методы

Травматологическая служба КГАУЗ «Владивостокская клиническая больница № 2» представлена тремя травматологическими отделениями с коечным фондом 177 коек. Помощь в них оказывается взрослому населению Владивостокского городского округа, общая численность которого составляет около 620 тыс. человек. Лечение пациентов с переломами проксимального отдела бедра на территории Приморского края регулируется Приказом Министерства здравоохранения Приморского края «Об организации медицинской помощи жителям Приморского края с переломами проксимального отдела бедренной кости» [7]. Согласно этому приказу в КГАУЗ ВКБ № 2 переводят пациентов с данной травмой еще с нескольких прикрепленных районов края (Арсеньевский, Хасанский, Кавалеровский, Чугуевский, Дальнегорский, Анучинский, Пластунский районы) общей численностью населения около 400 тыс. человек. Травматологическая помощь оказывается круглосуточно, 365 дней в году.

Отсутствие до недавнего времени в КГАУЗ «ВКБ № 2» общепринятого алгоритма оказания медицинской помощи пациентам старшей возрастной группы с повреждением проксимального отдела бедренной кости зачастую приводило к необоснованному отказу от оперативного лечения, задержке проведения последнего. С началом исполнения клинических рекомендаций в ВКБ № 2 был создан локальный «алгоритм обследования и лечения пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости». Согласно этому алгоритму при поступлении пациента в стационар в приемном отделении производится весь комплекс необходимого обследования: измерение температуры тела, измерение АД, ЧСС, клинический, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма, ЭКГ. Дежурным травматологом проводится оценка соматического статуса; оценка интенсивности болевого синдрома с использованием визуально-аналоговой шкалы боли; рентгенологическое исследование грудной клетки, таза обзорное, бедренной кости на стороне травмы, при необходимости – КТ, ультразвуковое исследование сосудов нижней конечности, оценка риска тромбоза вен и риска ТЭЛА. Таким образом, пациент готов к проведению операции на утро следующего дня.

Для того чтобы исключить задержки для проведения операций, в операционном блоке выделена операционная только для этой группы пациентов. Она оснащена необходимым рентгенологическим оборудованием (ЭОП), бригадой анестезиологов и операционных медсестер. Каждое утро в операционной готовы стерильные наборы для проведения операций: 4 – для интрамедуллярного остеосинтеза, 2 – для гемиартропластики, 2 – для тотального цементного эндопротезирования, 2 – для бесцементного эндопротезирования, 1 – для остеосинтеза динамическим бедренным винтом. Каждый день в этой операционной может быть выполнено 4 оперативных вмешательства. Показания к операции, выбор способа вмешательства регулировался строго в соответствии клиническими рекомендациями МЗ РФ. В качестве параметра отбора был принят диагноз – перелом в области проксимального отдела бедренной кости. Общая совокупность наблюдений была разделена по принципу анатомического диагноза с учетом кодировок МКБ-10 на подгруппы: перелом шейки бедренной кости (S72.0), чрезвертельный (межвертельный) перелом (S72.1), подвертельный перелом (S72.2).

Результаты исследования

С 2023 по 2024 г. в отделениях травматологии КГАУЗ «ВКБ № 2» проходили лечение 1345 человек с ППОБК, что составило 12,9% от общего количества пролеченных пациентов. Период внедрения данного алгоритма в работу сопровождался с различными организационными трудностями, что не сразу позволило добиться слаженной работы всех звеньев системы. Не всегда оперативное вмешательство проводилось в срок от 4 до 48 часов с момента поступления. Выбор хирургической тактики строго регламентирован клиническими рекомендациями в зависимости от возраста пациента и характера повреждения.

В таблице 1 представлены результаты работы всех травматологических отделений ВКБ № 2 за 2023 год.

Подавляющее большинство пациентов из Вла-дивостока поступили в первые сутки после получения травмы. Пациенты, переведенные из больниц отдаленных районов Приморского края, поступали с различной давностью травмы, от 3–4 суток до 1 месяца. В первый год внедрения данного алгоритма «отказы» в операции зафиксированы почти у каждого четвертого пациента (23,3%). Наиболее частой причиной отказов являлись различные хронические заболевания сердечно-сосудистой системы (36,0%) и сочетание заболеваний сердечно-сосудистой системы с другими хроническими заболеваниями (58,4%), которые суммарно составили 94,4%. Прооперировать в первые 48 часов с момента поступления удалось только 32,2% пациентов. Основная причина заключалась в первоначальной ригидности организованной системы, отсутствии на первом этапе должного количества инструментария, в неработающей операционной в выходные и праздничные дни.

Внутрибольничная смертность в группе оперированных пациентов была значительно ниже среднестатистических показателей (2,45%). В группе неоперированных пациентов смертность составила 9,4%.

Виды оперативных вмешательств распределились следующим образом (табл. 2).

Использование методов остеосинтеза различалось в зависимости от типа перелома. Среди использованных оперативных методик лечения лидирует интрамедуллярный остеосинтез, особенно в группе чрез- и межвертельных переломов. В группе медиальных переломов шейки бедренной кости (S72.0) количество тотального эндопротезирования (42,2%) превышало однополюсное (28,4%). Существенно реже проводился остеосинтез пластинами, конструкцией DHS и винтами.

На второй год внедрения клинических рекомен-даций в КГАУЗ «ВКБ № 2» алгоритм был отработан и количество необоснованных задержек в операциях стало намного меньше.

За 2024 год удалось повысить общее количество оперированных пациентов до 94,5%, что соответствует большинству общемировых показателей. Смертность в группе оперированных пациентов снизилась с 2,45% в 2023 г. до 2,2% в 2024 г. Внутрибольничная смертность в группе неоперированных пациентов достигла 17,9%. Количество оперированных пациентов в первые 48 часов удалось повысить в 2 раза по сравнению с прошлым годом с 32,2 до 64,2%.

Виды оперативных вмешательств распределились следующим образом (табл. 4).

За 2024 год из изменений можно отметить, что применение однополюсного эндопротезирования (40,6%) при медиальных переломах шейки бедренной кости (S72.0) превысило тотальное (29,4%).

В целом одна из основных задач внедрения клинических рекомендаций по лечению пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости – провести хирургическое лечение всем пациентам без противопоказаний – можно считать решенной, о чем свидетельствует 94,5% оперированных пациентов в 2024 году. Вторая ключевая задача – провести это лечение в течение первых 48 часов – тоже постепенно решается, количество оперированных больных неуклонно увеличивается (см. рис.).

Следующим шагом в лечении больных с данной патологией являлась ранняя активизация с целью профилактики и нивелирования осложнений, связанных с данной патологией: образование пролежней, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, ТЭЛА, обострение сенильных нарушений. С первых дней после проведенного оперативного вмешательства проводится ранняя реабилитация, направленная в первую очередь на восстановление стереотипа двигательного режима пациента, который существовал до получения травмы. Далее пациенты переводятся в специализированные, профильные отделения реабилитации медучреждений г. Владивостока.

Обсуждение

Высокая частота встречаемости переломов проксимального отдела бедренной кости среди пациентов пожилого и старческого возраста, то есть в наиболее социально незащищенной группе населения, и высокий уровень смертности определяют их высокую социальную значимость. Возможность улучшить результаты лечения этой группы пациентов позволяет следование строгим протоколам лечения, которые периодически будут пересматриваться, обновляться исходя из современных тенденций в медицине. Безусловно, клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ в полной мере позволяют регулировать эти процессы.

Но для большинства медицинских организаций РФ переход на работу по клиническим рекомендациям протекает непросто, поскольку соблюдение достаточно жестких критериев сопряжено со значительными трудностями в их реализации, особенно в удаленных учреждениях здравоохранения. Одним из лидеров внедрения строгих алгоритмов в лечение пациентов с ППОБК является «Клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.В. Соловьева» г. Ярославля, где задолго до разработки клинических рекомендаций стали публиковать результаты лечения до и после внедрения таких алгоритмов. По их данным, начиная с 2010–2011 гг. внутрибольничная смертность в этой группе пациентов составляла 9,97%, а прооперировать в первые 48 часов удавалось только 0,31% пациентов! Но в процессе перехода результаты лечения уже к 2015 г. значительно изменились. Оперативная активность составила 88,52%, в первые сутки были оперированы 33,26%, в течение 48 часов – 55,75%. Летальность в стационаре составила 2,77% [8].

С.С. Родионова и соавт. [9] провели подробный статистический анализ результатов лечения пациентов этой группы с 2019 по 2021 г. в г. Армавире. Получены данные, что достоверно большая выживаемость после хирургического лечения по сравнению с консервативным обуславливалась меньшей летальностью пациентов на интервале до 240 дня с момента травмы. Летальность к этому сроку была 11,7 против 32,7% соответственно. Задержка оперативного вмешательства более 72 часов достоверно увеличивала летальность.

И.И. Шубняков и соавт. [10] опубликовали данные по распространенности переломов ПОБК в Санкт-Петербурге и определению выживаемости пациентов после данной травмы в зависимости от проводимого лечения. Доля пациентов, выписываемых без оказания хирургической помощи, составляет в среднем 20%. Послеоперационная летальность составила 3,5%, госпитальная летальность при консервативном лечении – 9,1% (p = 0,016).

S.A. Loggers и соавт. приводят данные масштабного метаанализа более 4318 исследований [11] исходов и результатов лечения ППОБК у ослабленных пожилых пациентов. Хирургический метод лечения даже у ослабленных пациентов остается преобладающим методом лечения, несмотря на плохой прогноз.

Анализируя сложности перехода на клинические рекомендации для медучреждений регионов РФ, большая группа экспертов различных специальностей в интересах повышения качества оказания специализированной медицинской помощи разработала «Междисциплинарный консенсус по оказанию помощи пожилым пациентам с переломами проксимального отдела бедренной кости на основе ортогериатрического подхода» [12]. Эксперты в области травматологии и ортопедии, анестезиологии и реаниматологии, гериатрии, восстановительной медицины, клинической фармакологии, терапии, ревматологии и эндокринологии на основе имеющихся клинических рекомендаций и приказов Министерства здравоохранения Российской Федерации, данных литературы и общей дискуссии сформулировали основные принципы междисциплинарного ведения людей пожилого и старческого возраста с ППОБК.

Заключение

В настоящее время отсутствует иная, кроме оперативной, перспективная методика лечения пациентов с ППОБК, позволяющая не только сохранить жизнь больного, но и в кратчайшие сроки восстановить опороспособность и функциональность поврежденной конечности. Представленная в исследовании краткая характеристика внедрения клинических рекомендаций по лечению пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости в условиях городской больницы позволяет акцентировать внимание на выявленных проблемах, с которыми мы столкнулись в процессе решения данной задачи, и использовать этот опыт в других стационарах.