Редкий клинический случай многофокусной вазопролиферативной опухоли сетчатки: диагностика, тактика лечения

В последние годы все чаще появляются сведения о выявлении вазопролиферативных ретинальных новообразований. Вазопролиферативные опухоли (ВПО) являются редкой приобретенной патологией, выделенной P.S. Baines и соавт. в 1982 г. в отдельную группу образований сетчатки [1]. Они обнаружили васкулярные образования на периферии сетчатки, характеризующиеся множественными, явно расширенными сосудами, расположенными в матриксе глиозно измененной ткани сетчатки.

Данным автором были описаны случаи сочетания периферических ретинальных телеангиоэктазий с фиброклеточными мембранами.

В 1983 г. J.A. Shields и соавт. представили собственные случаи выявления сосудистых и глиальных приобретенных опухолей сетчатки, которые были ими охарактеризованы как приобретенная ретинальная гемангиома. Ими же была предложена клиническая классификация вазопролиферативных хориоретинальных опухолей, направленная на оценку сосудистых объемных образований сетчатки, не связанных ангиоматозами Гиппеля – Линдау. Она включает первичные (идиопатические) новообразования и вторичные, т. е. сформировавшиеся вследствие исходов различной патологии [2].

Соотносительная частота их встречаемости составляет соответственно 74 и 26%. Исследователями не было обнаружено каких-либо закономерностей частоты первичных ВПО в зависимости от половой принадлежности. Манифестация заболевания способна наступить в различных возрастных периодах, но чаще всего она происходит на четвертом десятилетии жизни. Предполагается, что пусковым фактором формирования ВПО является витреоретинальная пролиферация глиальных клеток и кровеносных сосудов неясного генеза [3][4].

В большинстве описываемых случаев первичные ВПО представлены локальными, единичными участками (87%).

Ряд исследователей указывает, что ВПО формируются при тяжелых врожденных и приобретенных заболевания сетчатки: пигментный ретинит, болезнь Коатса, токсоплазмоз [5], пигментная абиотрофия [6], ретинопатия недоношенных, увеиты, последствия тяжелых травм глаза, при отслойке сетчатки (ОС) [7]. В отличие от первичных ВПО для вторичных, напротив, характерны множественные фокусы на экваторе и периферии глазного дна, чаще опухолевые узлы формируются в нижневисочном квадранте (42%).

Зрительные функции у пациентов с ВПО страдают вторично вследствие ретинальных расстройств: формирования макулярного отека, неоваскуляризации сетчатки, гемофтальма. Интенсивность проявлений данных осложнений напрямую влияет на уровень снижения зрительных функций.

В последние годы в связи с появлением современных методов прижизненной визуализации структур глазного дна, обладающих высокой точностью, повысилось как качество выявляемости данной патологии, так и возможности ее дифференциальной диагностики от других заболеваний, таких как капиллярная гемангиома, меланома хориоидеи, периферический увеит.

Известно множество методов деструкции вазопролиферативных опухолей ВПО. Они выполняются с помощью различных методов: лазеркоагуляции [8], транспупиллярной термотерапии (ТТТ) [9], фотодинамической терапии (ФДТ) [10], брахитерапии [11], облучения протоновым лучом, криотерапии – в зависимости от стадии и распространенности процесса. Также выполняется интравитреальное введение ингибиторов VEGF, витрэктомия с коагуляцией кровеносных сосудов [12][13].

В отдельных случаях тяжелых осложнений ВПО (при тотальной вторичной ОС и неоваскулярной глаукоме) и возникновению болевого синдрома прибегают к выполнению энуклеации. Наиболее малотравматичными методами лечения ВПО является лазеркоагуляция зон ее локализации, позволяющая не только сохранить глазное яблоко, но и в некоторых случаях улучшить остроту зрения при регрессе ВПО и уменьшении макулярного отека.

Поскольку данная ретинальная патология встречается достаточно редко в клинической практике, она представляет значительные трудности при ее диагностике и лечении.

В литературе последних лет мы нашли лишь несколько сообщений о случаях вазопролиферативных опухолей хориоидеи [14, 15].

Ввиду этого мы сочли целесообразным поделиться собственным наблюдением.

Целью работы явилась демонстрация собственного клинического случая выявления многофокусной ВПО сетчатки и ее успешного лечения.

Клинический случай

В марте 2020 г. в Хабаровский филиал НМИЦ «МНТК “Микрохирургия глаза”» им. акад. С.Н. Федорова» обратился молодой мужчина, 28 лет. Его беспокоило прогрессивное ухудшение зрения на левом глазу в течении последнего месяца. До этого зрительных жалоб у него не возникало. Со слов больного, какой-либо хронической системной патологии у него нет.

При офтальмологическом осмотре:

Vis = OD 1,0; OS = 0,1 н/к

Показатель переднезадней оси (ПЗО): OD = 23,11 мм, OS = 22,61 мм.

Уровень внутриглазного давления (ВГД): OD =18 мм рт. ст., OS = 16 мм рт. ст.

При биомикроскопии: OU – передний отрезок без особенностей, оптические среды прозрачны. На глазном дне OD – диск зрительного нерва (ДЗН) бледно-розовый, макула, периферические отделы сетчатки без особенностей, соотношение калибра ретинальных артериол и венул = 2:3.

OS – в макулярной области определялся высокий отек сетчатки, единичные отложения твердых ретинальных экссудатов. Кроме того, вдоль сосудистых аркад, в области ретроэкватора, экватора и периферии, в височном, в/височном и нижних квадрантах офтальмоскопируются сливные поля отложений твердых экссудатов. Ретинальные сосуды на экваторе и ретроэкваторе расширены, частично прикрыты зонами экссудации. В зонах экватора, ретроэкватора и периферии определяется множество отдельных участков пролиферации и капиллярных сосудистых лакун с массивной экссудацией вокруг них. Последние частично связаны с ретинальными сосудами, частично – отдельно от них и окружены участками твердых экссудатов. ДЗН бледно-розовый, контуры четкие, сосуды возле ДЗН не изменены (рис. 1).

По данным оптической когерентной томографии (ОКТ) выявлен высокий макулярный отек с отслойкой пигментного и нейроэпителия до 335 и 632 мкм соответственно, т. е. определяется поражение наружных и внутренних слоев сетчатки. Для исключения наличия новообразований дополнительно было выполнено ультразвуковое В-сканирование витреальной полости и заднего полюса глаза. Новообразований сосудистой оболочки глаза не обнаружено.

Учитывая прогрессивное ухудшение зрения на левом глазу в течение последнего месяца, наличие в зонах экватора и периферии нескольких капиллярных лакун, частично связанных с ретинальными сосудами, сопровождаемых ретинальной пролиферацией с массивной экссудацией, формированием отека макулы, нами был выставлен диагноз: многофокусная вазопролиферативная опухоль сетчатки левого глаза.

Были последовательно исключены: ретиноваскулит (отсутствие признаков воспаления): окклюзия ветвей центральной вены сетчатки, посттравматический ретинит.

Составлен план лечения: на первом этапе с целью редукции транссудативной ОС и уменьшения проницаемости капиллярной сети решено было выполнить интравитреальную инъекцию препаратом Озурдекс. Затем, через 1 месяц, при максимальном действии препарата импланта выполнить лазерную коагуляцию сетчатки (ЛКС).

Для редукции транссудативного отека и уменьшения проницаемости сосудов ВПО пациенту был введен интравитреально имплант Озурдекс на левом глазу. На следующий день офтальмостатус соответствовал дню выписки. Рекомендован осмотр через 1 месяц, к периоду максимального лечебного действия препарата. Спустя месяц при офтальмоскопии и по данным ОКТ отмечена умеренная редукция макулярного отека, слоя субретинальной жидкости (рис. 2)

На этом фоне, учитывая снижение уровня транссудативной ОС после введения Озурдекса, вторым этапом была проведена неполная панретинальная ЛКС в качестве подготовки к основному этапу – выполнению ТТТ ВПО. Использована длина волны лазера 632 нм. Интенсивность коагулятов составляла 2–3 степени, диаметр пятна – 200–300 нм. Было выполнено до 900 коагулятов. Коагуляты были наложены паравазально, а также вокруг фокусов ВПО.

Спустя 2 недели на месте нанесенных коагулятов сформировались пигментированные очаги (рис. 3).

К этому сроку был выполнен следующий основной запланированный этап лечения – ТТТ зон локализации ВПО. Использовался инфракрасный лазер 810 нм, диаметр пятна составлял 1,0 мм, мощность воздействия – 230–370 мДж. Было нанесено 17 коагулятов 1–2-й степени интенсивности. Интраоперационных осложнений не возникло.

В послеоперационном периоде пациенту были назначены стероидные (р-р дексаметазона 3 раза в день в течение 7 дней и нестероидные препараты (бромфенак 1 раз в день в течение 1 месяца), противовоспалительная терапия.

Спустя месяц после выполнения ТТТ при офтальмоскопическом осмотре отмечена значительная редукция отека, формирование фиброзирования ВПО, но в макулярной области сохранялись единичные твердые экссудаты. По данным ОКТ макулы сохранялась плоская отслойка нейроэпителия до 70 мкм (рис. 4).

Соответственно МКОЗ левого глаза значительно повысилась, составив 0,9. Уровень ВГД составил 19 мм рт. ст. (рис. 5).

Через 3 мес. после ТТТ показатель МКОЗ левого глаза значительно повысился, составив 1,0. В макулярной зоне ОС все участки ВПО подверглись фиброзированию, хотя сохранялись зоны твердых экссудатов, но их площадь значительно уменьшилась. По данным ОКТ, в макуле сохранялась невысокая отслойка нейроэпителия в парафовеальной зоне, до 20 мкм, единичные твердые экссудаты. Анатомическая структура макулярной области была восстановлена.

Обсуждение

В последние несколько лет появились данные о формировании ВПО сетчатки. Их выявлению способствует совершенствование диагностического оборудования, позволяющего не только обнаружить любую патологическую структуру в заднем отрезке глаза, но и оценить ее размеры, наличие внутритканевых включений, полостей, состояния ретинального пигментного и нейроэпителия. В большинстве случаев визуально ВПО сетчатки проявляется в виде узла или желтовато-красной, часто рыхлой массы с сосудами нормального или слегка увеличенного калибра с отложением экссудата вокруг опухоли. Первичные ВПО обычно небольшого размера, одиночные и располагаются в нижне-наружном или нижнем отделе глазного дна.

Представленный нами клинический случай следует назвать редким, вследствие многофокусного поражения сетчатки в ретроэкваториальной, экваториальной и периферических зонах. Примененная нами тактика лечения и его эффективность вполне соответствуют данным литературы. Так, за счет интраокулярного введения Озурдекса первоначально было достигнуто уменьшение порозности сосудистой стенки и пропотевания жидкости в окружающие ткани, выполненная затем лазеркоагуляция и ТТТ позволила достичь деструкции зон вазопролиферативных участков сетчатки.

Заключение

Приведенная демонстрация клинического случая лечения атипичного многофокусного проявления ВПО у 28-летнего пациента на левом глазу показывает трудности ее диагностики. Но при адекватном, своевременно проведенном лечении удалось достичь регресса макулярного отека и стабильно высокой остроты зрения. Необходимо проявлять настороженность в плане выявления подобной патологии.