Влияние степени тяжести внебольничной пневмонии на течение и исходы острого коронарного синдрома

Внебольничная пневмония (ВП) у госпитализированных пациентов ассоциируется с повышенными рисками развития острого коронарного синдрома (ОКС) в краткосрочном периоде наблюдения [1][2]. Частота встречаемости острой сердечной недостаточности достигает 32% у больных ВП в сочетании с ОКС, причем эхокардиографические показатели правожелудочковой сердечной дисфункции описаны как наиболее распространенные предикторы смерти в краткосрочном периоде наблюдения [3]. Несмотря на оптимизацию фармакологической терапии и развитие хирургических методов лечения больных с ОКС, острая сердечная недостаточность, пароксизмальные нарушения ритма, в том числе пароксизм фибрилляции предсердий (ФП), снижение скорости клубочковой фильтрации остаются основными факторами повышенного риска смерти в период госпитализации у этой категории пациентов [4].

Механизмы влияния инфекционного воспаления на течение и исходы острых сердечно-сосудистых заболеваний у госпитализированных пациентов с ВП недостаточно изучены, требуются дальнейшие обсервационные клинические исследования для уточнения оценок рисков осложнений и неблагоприятных исходов.

Цель – оценить влияние степени тяжести внебольничной пневмонии на клинико-функциональные особенности течения и исходы развившегося на фоне этого заболевания острого коронарного синдрома.

Материалы и методы

Исследование было выполнено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (1964 г., в редакции 2013 г.). Проведение исследования было одобрено этическим комитетом Алтайского государственного медицинского университета (протокол № 3 от 16.10.2023 г.). В ретроспективном наблюдательном исследовании с элементами дизайна «случай – контроль» проведена вероятностная стратифицированная выборка больных с ОКС в сочетании с предшествовавшим этому состоянию развитием ВП на основе данных электронного регистра больных с ОКС Краевого государственного учреждения здравоохранения «Алтайский краевой кардиологический диспансер» и историй болезни пациентов за период с 01.01.2021 г. по 30.06.2024 г. Всем больным с ОКС проводились общие клинические исследования и установление диагноза в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями по диагностике, профилактике и лечению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы (ОИМпST), инфаркта миокарда без подъема сегмента ST электрокардиограммы (ОИМбпST) и нестабильной стенокардии [5][6]. Методология диагностика острого коронарного синдрома соответствовала концепции ведущих зарубежных кардиологических ассоциаций (ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline, 2025) [7]. Оценка риска госпитальной смерти по шкале GRACE проводилась у пациентов с ОКС без подъема ST сегмента электрокардиограммы (ОКСбпST) [6]. Методы обследования пациентов включали общий и биохимический анализы крови, расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI (KDIGO – Kidney disease: Improving global outcomes, 2012), определение сывороточных концентраций С-реактивного белка (СРБ), тропонина T, плазменной концентрации фибриногена по Клаусу, 12-канальную электрокардиографию (ЭКГ), холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ) с использованием системы «Кардиотехника» (ИНКАРТ, Санкт-Петербург), рентгенографию органов грудной клетки. Селективная коронароангиография бедренным или радиальным доступом выполнялась на ангиографе Innova 3100 (General Electric, США). Эхокардиография выполнялась на аппарате Siemens Acusson Antares (Германия) в двухмерном (B) режиме с использованием импульсно-волнового и постоянно-волнового доплеров, цветного доплеровского картирования. При оценке прогностической ценности результатов исследований анализировались данные, полученные в первые два дня госпитализации. Для выявления острой или декомпенсированной хронической сердечной недостаточности применялись определение и критерии Европейского общества кардиологов (2021 г.) [8]. Для диагностики острого повреждения почек применялось концептуальное определение рабочей группы инициативы по улучшению глобальных исходов болезней почек (KDIGO) [9]. Диагностика ВП и оценка ее степени тяжести проводились в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации [10]. Для определения степени тяжести ВП использовали шкалу SMART-COP в модифицированном варианте SMRT-CO, устанавливали тяжелую ВП при оценке ≥ 3 баллов [11].

Показатели указаны в виде медианы (Me), первого и третьего квартилей (Q1; Q3). Тест Колмогорова – Смирнова применялся для оценки вида распределения данных в выборках, с использованием для сравнения выборочных данных тестов Стьюдента (при нормальном распределении данных) или Манна – Уитни (при распределении данных хотя бы в одной из выборок, отличном от нормального). Четырехпольные таблицы признаков использовались для сравнения сопряженности качественных признаков (при частоте 5 и более использовался критерий χ², менее 5 – точный критерий Фишера) и для определения риска наступления события (использовался показатель относительного риска (ОР) с 95% доверительным интервалом (95% ДИ)). Для оценки влияния независимых переменных на зависимую переменную использовалась модель линейной регрессии при количественной зависимой переменной и модель логистической регрессии при качественной зависимой переменной с оценкой влияния с помощью коэффициента регрессии и его стандартной ошибки (β ± σ) в обеих моделях. Качество модели линейной регрессии оценивалось с помощью коэффициента множественной корреляции (R), коэффициента детерминации (R²), критерия Фишера (F). Качество модели логистической регрессии оценивалось с помощью критериев χ² Пирсона, теста Хосмера – Лемешоу и теста отношения правдоподобия. Проверка статистических гипотез проводилась с использованием критического уровня значимости 0,05. Обработка данных проводилась с помощью пакета статистических программ SigmaPlot 14.0.

Результаты исследования

Общее количество пациентов с ОКС в сочетании с предшествовавшей его развитию внебольничной пневмонией составило 90 человек, из них в основную группу было включено 16 человек (17,8%) с сочетанием ОКС с тяжелой ВП, в группу сравнения вошли 74 человека (82,2%) с ОКС в сочетании с нетяжелой ВП. Пациенты обеих групп были сопоставимы по удельному весу больных в возрасте ≥ 65 лет, составивших в основной группе 14 человек (87,5%) и в группе сравнения – 50 человек (67,6%; p = 0,137). В основной группе женщин было 10 человек (62,5%), в группе сравнения – 24 человека (32,4%; p = 0,049). Группы пациентов были сопоставимы по частоте встречаемости ОИМпST (7 человек (43,8%) в основной группе и 21 человек (28,4%; p = 0,246) в группе сравнения), ОИМбпST (8 человек (50,0%) в основной группе и 24 человека (32,4%; p = 0,297) в группе сравнения). Оценка риска госпитальной смерти по шкале GRACE среди пациентов с ИМбпST составила 203,5 (187,0; 223,0) балла в основной группе и 166,0 (143,8; 201,3) балла в группе сравнения (p = 0,001).

При оценке влияния степени тяжести внебольничной пневмонии на исходы у больных с ОКС было установлено повышение относительного риска острого повреждения почек, острой сердечной недостаточности Killip 4, потребности в инвазивной вентиляции легких и смерти у пациентов с тяжелой ВП по сравнению с нетяжелым течением этой болезни (рис. 1).

Модель множественного логистического регрессионного анализа показала статистически значимое влияние на риск пароксизма ФП комплекса факторов, включая тяжелую степень тяжести ВП, уровни С-реактивного белка (СРБ) и фибриногена крови, прием петлевых диуретиков, которые в сочетании с показателями скорости струи трикуспидальной регургитации (ССТР), уровнями гемоглобина, креатинина крови позволили достигнуть хорошего качества модели (табл. 1).

На модели множественного линейного регрессионного анализа показано, что гипоксемия (определялась при показателе сатурации артериальной крови, определяемой с помощью пульсоксиметра, SpO₂ < 90%), увеличение содержания в крови фибриногена и тропонина T, снижение уровня гемоглобина и содержания тромбоцитов явились значимыми детерминантами, которые в сочетании с тяжелым течением пневмонии и повышением сывороточного СРБ определяли 83,5% вариабельности показателя ССТР (табл. 2).

Обсуждение полученных результатов

В проспективном сравнительном клиническом исследовании А.А. Бобылева и соавт. (2019) были проанализированы взаимосвязи между биологическими маркерами инфекционного воспаления, этиологией ВП и особенностями клинического течения, эхокардиографических проявлений декомпенсированной хронической сердечной недостаточности (ХСН) у 35 госпитализированных пациентов с сочетанием ХСН и подтвержденной данными компьютерной томографии легких ВП при сопоставлении с 35 пациентами, у которых декомпенсация ХСН сочеталась с другими инфекциями нижних дыхательных путей [12]. Авторами не было выявлено влияния ВП на степень декомпенсации ХСН по сравнению с другими респираторными инфекциями. В данном исследовании в группах больных независимо от наличия подтвержденной пневмонии преобладала ХСН с промежуточной ФВ ЛЖ, преимущественно ишемического генеза; пневмония во всех случаях не имела признаков тяжелого течения, не сопровождалась дыхательной недостаточностью. В проспективном контролируемом клиническом исследовании PARADIGM-HF были включены 528 больных, получавших лечение ХСН с сохраненной и со сниженной ФВ ЛЖ [13]. Развитие первого эпизода ВП было связано с 4-кратным повышением смертности.

Отличительной особенностью дизайна нашего исследования явился анализ влияния степени тяжести ВП на течение и исходы ОКС, в том числе острой сердечной недостаточности. В исследовании установлены ранее малоизученные взаимосвязи биологических маркеров инфекционного воспаления, активации гемокоагуляции и гиперфибриногенемии с показателями правожелудочковой сердечной дисфункции, индикаторами которой являются увеличение градиента регургитации на трикуспидальном клапане и скорость струи трикуспидальной регургитации, причем последняя ассоциируется с неблагоприятным прогнозом у пациентов с персистирующей легочной гипертензией [3]. Полученные результаты позволяют определить пути прогнозирования неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов у пациентов с внебольничной пневмонией в сочетании с острым коронарным синдромом.

Заключение

Тяжелое течение внебольничной пневмонии в сочетании с острым коронарным синдромом у госпитализированных больных ассоциируется с рисками острого повреждения почек, кардиогенного шока и госпитальной смерти.

У этой категории больных при сочетании с гипоксемией повышается риск правожелудочковой сердечной недостаточности, что оказывает влияние на риск пароксизмальной фибрилляции предсердий.

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования: авторы заявляют о финансировании проведенного исследования из собственных средств.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования – ЕФК, ИЯЦ

Сбор и обработка материала – МЕЦ, ЕГН, ИАС

Статистическая обработка – МЕЦ

Написание текста – МЕЦ

Редактирование – ЕФК, ИЯЦ