Хирургическое лечение сочетанных осколочных ранений, осложненных повреждениями сосудов, на ранних этапах медицинской эвакуации в полевом госпитале 2-го уровня: Клинический случай из зоны проведения специальной военной операции

В структуре современных боевых травм, где преобладают осколочные и минно-взрывные ранения, повреждения опорно-двигательного аппарата составляют до 70%, при этом значительная их доля сочетается с травмой магистральных сосудов [1][2]. Частота боевой сосудистой травмы достигает 30%, что обусловлено высокой тяжестью таких ранений и риском жизнеугрожающих кровотечений [3]. Эволюция средств поражения привела к росту сложных, многоуровневых повреждений костей, сосудов и мягких тканей [1][4]. Современная концепция этапного лечения базируется на раннем хирургическом гемостазе, стабильной фиксации переломов (например, с использованием комплектов военно-полевой фиксации) и активном применении вакуум-терапии [1][5]. Особую диагностическую сложность представляют повреждения без острой ишемии, такие как пульсирующие гематомы, частота которых может достигать 20% [3][6]. На передовых этапах ключевым методом их диагностики является ультразвуковое ангиосканирование [7][8]. Представленное клиническое наблюдение демонстрирует успешную реализацию этих принципов при лечении сочетанного ранения в условиях военно-полевого госпиталя 2-го уровня.

Клиническое наблюдение

Военнослужащий, 35 лет. При выполнении боевого задания в зоне специальной военной операции получил осколочное слепое непроникающее ранение груди в правой подключичной области и осколочное сквозное ранение правого плеча. Ввиду развития кровотечения из ран на плече на поле боя военнослужащим самостоятельно был наложен жгут. Кровотечение из раны на груди было остановлено длительным пальцевым прижатием. В течение часа раненный был эвакуирован в ближайший военно-полевой госпиталь (уровень 2).

Жалобы при поступлении: боль в области ран. Сознание ясное (15 баллов по шкале Глазго).

Локальный статус: в правой подключичной области рана диаметром 5 мм, с незначительным геморрагическим отделяемым. На передней поверхности нижней трети правого плеча рана (входная) диаметром 5 мм, с незначительным геморрагическим отделяемым. На задней поверхности нижней трети правого плеча рана (выходная) диаметром 2 см, с незначительным геморрагическим отделяемым (рис. 1).

Правая верхняя конечность теплая, отечная, активные и пассивные движения сохранены, пальпация болезненна в районе плеча, чувствительность сохранена. При ослаблении жгута пульсация на подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой артериях удовлетворительная. Отмечается деформация конечности и патологическая подвижность в средней трети плеча. В правой подмышечной области опухолевидное пульсирующее образование диаметром около 10 см, эластичное и болезненное при пальпации.

Общий анализ крови: лейкоциты – 30,38 × 10⁹/л; эритроциты – 2,78 × 10¹²/л; гемоглобин – 109 г/л; гематокрит – 22,34%.

Рентгенография грудной клетки и правого плеча: органы грудной клетки без признаков повреждения. Инородные тела (металлические осколки снаряда) в правой подмышечной области. Оскольчатый перелом дистального эпифиза плечевой кости (рис. 2).

УЗАС артерий правой верхней конечности: кровоток по подключичной, плечевой, локтевой, лучевой артериям магистральный. В правой подмышечной области пульсирующая гематома объемом около 10 мл. Повреждение подлопаточной артерии. Сдавление подмышечной и подключичной вен гематомой (рис. 3).

Установлен диагноз: Сочетанное ранение груди, правой верхней конечности. Осколочное слепое непроникающее ранение груди с повреждением подлопаточной артерии и формированием пульсирующей гематомы. Осколочное сквозное ранение правого плеча с огнестрельным оскольчатым переломом плечевой кости. Постгеморрагическая анемия легкой степени.

Ввиду наличия жгута, риска развития жизнеугрожающего кровотечения принято решение об оперативном лечении на этапе военно-полевого госпиталя (2‑й уровень). Ход операции: под эндотрахеальным наркозом выполнена первичная хирургическая обработка ран плеча, установка комплекта стержневого военно-полевого для фиксации отломков плечевой кости (рис. 4).

Затем выполнен разрез тканей в правой подключичной области, выделена подключичная артерия. Артерия пульсирует удовлетворительно. Введено 5 тыс. Ед нефракционированного гепарина в/в. Выполнено пережатие подключичной артерии, пульсация опухолевидного образования правой подмышечной области прекратилась (рис. 5).

Затем выполнен разрез тканей в правой подмышечной области, выделена и опорожнена пульсирующая гематома объемом около 10 мл. Визуализировано повреждение стенки подлопаточной артерии. Выполнено пережатие артерии (рис. 6).

Также выявлено сквозное ранение подключичной вены – дефект верхней и нижней стенки (рис. 7).

Выполнено пережатие вены (по данным дооперационного УЗАС повреждение подключичной вены визуализировано не было ввиду сдавления вены гематомой). Полипропиленовой нитью 6/0 произведено ушивание дефектов стенки подключичной вены первичным швом. Зажимы удалены, кровоток по вене удовлетворительный. Затем полипропиленовой нитью 6/0 выполнено ушивание дефекта стенки подлопаточной артерии. Зажимы удалены, пульсация артерии удовлетворительная (рис. 8).

Швы на раны с установкой дренажей. Время операции составило 2 часа, объем кровопотери – 30 мл. Интраоперационно выполнялась гемотрансфузия 500 мл эритроцитарной массы.

Общий анализ крови после операции: лейкоциты – 22,8 × 10⁹/л; эритроциты – 3,27 × 10¹²/л; гемоглобин – 117 г/л; гематокрит – 25,3%. При осмотре через час после операции пульсация на подмышечной, плечевой, локтевой и лучевой артериях удовлетворительная, признаков ишемии конечности не наблюдается.

В послеоперационном периоде применялась следующая терапия: цефтриаксон 1,0 г 2 раза в сутки внутримышечно; кеторолак 1,0 мл 2 раза в сутки внутримышечно. Дренаж удален на 2‑е сутки после операции. Далее военнослужащий был эвакуирован на последующие этапы лечения и реабилитации в удовлетворительном состоянии.

Обсуждение

Данный случай является характерным примером современной боевой травмы с сочетанным повреждением костей и сосудов, где ключевую роль сыграла своевременная диагностика и этапное лечение. Особенностью ранения стало формирование пульсирующей гематомы при отсутствии ишемии конечности, что является «диагностической ловушкой» и подчеркивает необходимость активного поиска сосудистых повреждений у всех раненых с травмами в проекции сосудисто-нервных пучков [3][6]. Решающую роль в верификации диагноза сыграло УЗАС, которое в условиях госпиталя 2-го уровня, где отсутствует ангиограф, является «золотым стандартом» диагностики [7].

Хирургическая тактика полностью соответствовала принципу хирургического контроля повреждений. Выполнение стабильного остеосинтеза стержневым аппаратом до этапа сосудистой реконструкции является обязательным условием, предотвращающим срыв сосудистого шва при смещении костных отломков [5]. Выполненное ушивание дефектов подключичной вены и подлопаточной артерии первичным швом является оптимальным методом выбора в условиях чистых ран, а реконструкция магистральных вен, согласно современным данным, значительно улучшает отдаленные функциональные результаты [9][10]. Выполнение открытой операции, а не эндоваскулярного вмешательства обусловлено реалиями передового этапа оказания помощи, что, однако, не противоречит мировому опыту применения гибридных технологий на более поздних этапах эвакуации [3][8]. Успех лечения был обеспечен четким соблюдением всех этапов: от само- и взаимопомощи на поле боя до быстрой эвакуации и квалифицированной работы госпиталя 2-го уровня, что отражает современную тенденцию приближения специализированной помощи к линии боевого соприкосновения [1][5].

Заключение

Представленный клинический случай служит наглядной иллюстрацией эффективного применения современных принципов военно-полевой хирургии на практике. Он подчеркивает важность комплексного, мультидисциплинарного подхода, основанного на быстрой и точной диагностике, взвешенной хирургической тактике и отлаженной системе медицинской эвакуации, что в конечном счете позволяет сохранить жизнь, конечность и восстановить боеспособность военнослужащего даже при тяжелых сочетанных боевых повреждениях.

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования: авторы заявляют о финансировании проведенного исследования из собственных средств

Соблюдение прав пациентов и правил биоэтики. Пациент подписал информированное согласие на участие в исследовании.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования – КНВ, АИЧ, ДЮН

Сбор и обработка материала – ОВА, ВНК, РРТ

Написание текста – АНК

Редактирование – КНВ