Возможности стресс-эхокардиографии и инвазивной коронароангиографии в современном диагностическом алгоритме ишемической болезни сердца (по данным Владивостокской клинической больницы № 1)

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается одной из ведущих причин заболеваемости и смертности [1]. «Золотым стандартом» выявления гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий традиционно считается инвазивная коронароангиография (ИКАГ). Характер процедуры, связанный с лучевой нагрузкой, применением йодсодержащих контрастных веществ и риском осложнений, ограничивает ее широкое применение [2]. Возможности визуализации ИКАГ позволяют обследовать не более 5–10% сосудов коронарного русла. Помимо выявления стенозов необходимо определение их функциональной значимости с применением методов оценки фракционного и мгновенного резервов кровотока, а в ряде случаев и использования внутрисосудистого ультразвукового исследования [2]. Нагрузочные тесты в сочетании с неинвазивными методами визуализации приобретают особое значение. Их преимуществом является возможность оценки не только анатомии, но и функции – визуализация преходящих нарушений локальной сократимости (НЛС) миокарда в ответ на нагрузку, что позволяет диагностировать коронарную болезнь на этапе, когда кардиограмма в покое остается нормальной.

Одним из наиболее доступных нагрузочных неинвазивных тестов является стресс-эхокардиография (стресс-эхоКГ). Метод начинают применять в рамках национальных проектов и региональных программ оснащения сосудистых центров, что подчеркивает его востребованность и перспективность для широкой клинической практики. С одной стороны, стресс-эхоКГ рассматривается как метод предшествующий использованию ИКАГ, а с другой – как метод дополняющий оценку функциональных возможностей миокарда, в том числе с участием микрососудистых изменений. При этом остается актуальным вопрос о сравнительной диагностической ценности стресс-эхоКГ и ИКАГ [3].

Материалы и методы

За период с 2022 по 2026 г. в отделении функциональной диагностики КГБУЗ ВКБ № 1 проведено 1120 стресс-эхоКГ. В исследование включено 34 пациента (25 мужчин, 9 женщин) в возрасте от 41 до 79 лет, поступивших в КГБУЗ ВКБ № 1. Пациенты были обследованы в соответствии с клиническими рекомендациям [2]. Стресс-эхоКГ выполняли на ультразвуковой системе экспертного класса Vivid S70N (GE) с использованием горизонтального велоэргометра eBike EL (GE) с определением зон НЛС согласно Европейской эхокардиографической ассоции стресс-эхоКГ [4][5]. Проба расценивалась как положительная при появлении новых или усугублении имевшихся НЛС. Проводился сравнительный анализ результатов стресс-эхоКГ с данными ИКАГ, приняв за гемодинамически значимое сужение коронарной артерии ≥ 70% (или ≥ 50% для ствола левой коронарной артерии).

Статистическую обработку проводили с использованием программы Statistica 10.0. Количественные показатели представлены как M ± SD. Корреляционный анализ проводился с расчетом коэффициента корреляции Спирмена. Различия считались статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты исследования

Предтестовая вероятность (ПТВ) рассчитывалась согласно клиническим рекомендациям Российского кардиологического общества по стабильной ИБС от 2024 г. Типичная стенокардитическая боль выявлялась у 11 пациентов (32,4%), атипичная – у 10 (29,4%), неангинозная – у 5 (14,7%), одышка при нагрузке – 11 (32,4%) [6]. У 5 лиц (14,7%) выявлен отягощенный семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний, 25 (73,5%) – дислипидемия, сахарный диабет – 8 (23,5%), артериальная гипертония – 31 (91,2%), курение – 8 (23,5%), ожирение – 8 (23,5%) [7].

После проведения ИКАГ пациенты были разделены на две группы. Группу I составил 31 пациент (91,17%) со стенозом ≥ 70% хотя бы одной артерии; группу II – 3 (8,83%) со стенозоми < 70%. В группе пациентов с гемодинамически значимыми стенозами выявлено: однососудистое поражение – 5 (16,1%), двухсосудистое – 5 (16,1%), трехсосудистое – у 21 (67,8%). В группе I положительная проба выявлялась у 96,8%, в группе II – у 100%. В группе I индекс нарушения локальной сократимости (ИНЛС) в покое составил 1,17 ± 0,23 балла, а ИНЛС на пике нагрузки – 1,68 ± 0,35 балла; в группе II ИНЛС в покое – 1,00 ± 0,00 балла, а ИНЛС на пике нагрузки – 1,50 ± 0,25 балла.

Получены следующие показатели диагностической значимости стресс-эхоКГ: чувствительность – 96,8% (83,8–99,4%), общая точность – 88,2% (73,4–95,3%), прогностическая ценность положительного результата – 90,9% (76,4–97,0%). Показатели чувствительности согласуются с данными исследователей [8]. Проведен анализ соответствия локализации НЛС с бассейнами кровоснабжения скомпрометированных коронарных артерий (табл.).

Коэффициент корреляции между НЛС и бассейном пораженной артерии: правая межжелудочковая ветвь – 0,91, огибающая ветвь – 0,89, правая коронарная артерия – 0,91 (p < 0,001). Oценены критерии сердечно-сосудистых осложнений (ССО) [9]. Умеренный риск выявлен у 20 (58,82%), высокий риск (3 и более сегмента с новыми зонами НЛС (а- или гипокинезией), коронарный резерв в передней нисходящей коронарной артерии < 2 – у 12 пациентов (35,30%). У последних отмечались гемодинамически значимые стенозы.

Обсуждение

При наличии положительного стресс-эхоКГ практически у всех пациентов выявлены изменения в коронарных артериях. Преимущественно поражалась передняя нисходящая артерия. ПТВ была высокой и умеренной. Существенное нарастание ИНЛС на пике нагрузки регистрировалось чаще в группе I. Показатели чувствительности сопоставимы с данными крупных исследований. По результатам исследования О.В. Сурниной и соавт. (2024) [8], чувствительность метода составила 93,81%, специфичность – 72,02%, общая точность – 92,72%. В исследовании Н.Н. Михеева продемонстрирована возможность повышения диагностической ценности метода при использовании комбинированных протоколов нагрузок [10]. По данным Ciampi и соавт. стресс-эхоКГ обладает высокой эффективностью. В то же время повсеместное внедрение расширенного протокола ABCDE [11][12], включающего оценку дополнительных функциональных параметров, позволило бы не только повысить чувствительность метода, но и его прогностическую значимость. Подтверждена возможность топической диагностики. Высокая корреляция между НЛС и бассейном стенозированной артерии позволяет использовать стресс-эхоКГ как для скрининга ИБС, так и для планирования характера вмешательства [13]. Частота выявления обструктивных поражений составила 91,2%, что хотя и выше, чем в ряде исследований [14][15], все же указывает на необходимость совершенствования отбора пациентов на ИКАГ. Широкое внедрение стресс-эхоКГ на догоспитальном этапе может способствовать снижению необоснованных инвазивных вмешательств, сокращению лучевой нагрузки, оптимизации ресурсов здравоохранения, проведению динамического наблюдения. Стресс-эхоКГ наряду с клинико-анамнестическими и данными других инструментальных исследований дает возможность выявить пациентов, нуждающихся в своевременной реваскуляризации.

Заключение

Современный алгоритм диагностики ИБС складывается из анализа ПТВ, клинико-лабораторных данных, ЭКГ во время приступа, нагрузочных ЭКГ-проб и визуализирующих методов. ИКАГ остается высокоточным методом верификации ИБС. Стресс-эхоКГ – безопасный неинвазивный метод, демонстрирующий высокую эффективность в выявлении ишемии. Полученные результаты подтверждают целесообразность проведения стресс-эхоКГ при ПТВ 15–65%.

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования: авторы заявляют о финансировании работы из собственных средств.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования – РЛВ, ЖЕМ, КСД, МНЮ

Сбор и обработка материала – ПМС, ВУА, МТД

Статистическая обработка – ВУА, ПОВ

Написание текста – РЛВ, ШЕН, КСВ, МАА

Редактирование – РЛВ, КСД, РЛВ