Обзор, посвященный новым методам эндоскопической хирургии. Рассматриваются 3D-моделирование для
предоперационного планирования вмешательства и интраоперационной навигации, особенности работы на
роботизированной хирургической системе da Vinci, методики оперирования специальными инструментами, клинические аспекты эндоскопической транслюминальной хирургии (NOTES) и хирургия одного прокола (SILS).

Лекция, посвященная рентгенохирургическому лечению врожденных и приобретенных пороков сердца и крупных сосудов. Рассматриваются история развития метода, а также показания и противопоказания к окклюзии открытого артериального протока, минихирургическому лечению ряда врожденных и приобретенных аномалий сердечно-сосудистой системы. Обобщен приоритетный опыт отечественных ученых в разработке современных малотравматичных методов эндоваскулярных вмешательств. Приведены критерии оценки качества ближайших и отдаленных результатов современного лечения врожденных и приобретенных пороков сердца и крупных сосудов.

Лекция, посвященная современным способам паховой герниопластики. Высокая частота рецидивов (10-30%) после традиционных операций делает необходимым поиск новых методов лечения. На основе данных литературы и собственного материала авторами рассмотрены показания и противопоказания к лапароскопическому лечению, его преимущества по сравнению с традиционными методами оперирования. Анализируются виды аллотрансплантатов, применяемых в современной клинике. Большое внимание уделено и недостаткам эндовидеохирургических методик лечения грыж и их осложнениям. К ним отнесены повреждение нижних эпигастральных сосудов и рецидивы грыж, частота которых доходит до 1,5%. Приведена авторская классификация паховых грыж, описаны основные этапы герниопластики. Делается заключение, что в связи с развитием техники и навыков оперирования число показаний к эндовидеохирургическому лечению паховых грыж значительно расширяется. Лапароскопические операции с использованием аллопротезов позволяют здесь уменьшить длительность временной нетрудоспособности и социальной реабилитации больных.

Лекция, посвященная современным хирургическим методам лечения первичного и метастатического рака печени. На основе анализа собственного материала (183 наблюдения) и данных литературы делается вывод, что резекционной хирургии по-прежнему принадлежит ведущая роль в лечении злокачественных новообразований печени. Обсуждается техника оперирования и эффективность радиочастотной абляции и портальной венозной эмболизации. Улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения следует искать на пути повышения анатомичности и, следовательно, радикальности и атравматичности резекций, которые при наличии показаний необходимо выполнять повторно, а также комбинировать с химиотерапией, эндоваскулярными методами воздействия на опухоль и методами локальной деструкции очаговых образований печени.

Лекция, посвященная истории эндоскопии и современным методам эндоскопической диагностики. Рассмотрены особенности получения изображений высокой четкости, «виртуальная хромография», флуоресцентная диагностика, увеличительная эндоскопия, конфокальная лазерная эндомикроскопия, эндоскопическая ультрасонография, капсульная и баллонная интестиноскопия. Сделано заключение, что возможности новых методов диагностики открывают широкие перспективы для раннего выявления заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта, что способствует развитию органосберегающих и малоинвазивных вмешательств на пищеводе, желудке и тонкой кишке.

На основании данных литературы и собственных наблюдений рассмотрено современное состояние проблемы диагностики и лечения доброкачественных заболеваний пищевода: ахалазии кардии, грыж пищеводного отверстия диафрагмы и метаплазии Барретта. Показано преимущество эндоскопических методов в лечении данной патологии. Для ахалазии кардии сравнивается эффективность интерсфинктерного введения ботулотоксина и лапароскопической кардиомиотомии. В лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы и пищевода Барретта применялись различные методы лапароскопической фундопликации в сочетании с аргоноплазменной коагуляцией очагов метаплазии и другими терапевтическими мероприятиями. Анализируется многоэтапный алгоритм лечения гастроэзофа-геальной рефлюксной болезни, используемый авторами в онкологической клинике с целью эффективной профилактики тяжелых осложнений доброкачественных заболеваний и аденокарциномы пищевода.

Лекция, посвященная современному состоянию проблемы острого панкреатита. Рассматриваются патогенез, клиника, диагностика и принципы лечения заболевания. Особое внимание уделено показаниям и противопоказаниям к консервативному и оперативному лечению панкреонекро-за в зависимости от стадии течения и тяжести заболевания. Подчеркивается, что купирование острого воспалительного процесса в железе не означает полного выздоровления и морфологического восстановления поджелудочной железы. Как правило, перенесенный панкреонекроз приводит к развитию хронического панкреатита, поэтому после выписки из стационара больные подлежат длительному восстановительному лечению, направленному на восстановление трофики ткани и функции железы.

Рассмотрены проблемы хирургического лечения опухолей панкреатодуоденальной зоны периампулярной локализации. Подробно изложены особенности диагностики рака, доброкачественных и нейроэндокринных новообразований с применением современных методов инструментального, биохимического и морфологического исследования. Подчеркивается разумная радикальность хирургических вмешательств, так как опухоли периампулярной локализации часто имеют непредсказуемое течение, а окончательный диагноз становится возможным только после их удаления. Прогноз жизни пациентов со злокачественными периампулярными новообразованиями после своевременной операции и комплексной химиотерапии значительно улучшается.

Обзор литературы, посвященный фармакоэкономическому анализу в онкологии. Продемонстрировано, что данный вид анализа является одним из эффективных инструментов, позволяющих определить стоимость различных технологий и идентифицировать преимущественный выбор среди существующих альтернатив. Фармакоэкономические исследования в онкологии дают возможность сравнить различные схемы лечения и оценить целесообразность внедрения новых, более дорогих препаратов или методов и позволяют планировать расходы финансовых средств с максимально ожидаемым эффектом. Одним из наиболее часто используемых методов является анализ по методу «стоимость-эффективность».

На основании опыта лечения 142 пациентов в возрасте от 32 до 94 лет с раком большого дуоденального сосочка обоснованы показания и противопоказания к различным видам оперативных вмешательств. Радикальная гастропанкреатодуоденальная резекция, по данным авторов, выполнима лишь в небольшом числе наблюдений и часто невозможна у лиц старшего возраста из-за наличия тяжелой сопутствующей патологии. Предпочтение здесь отдается эндоскопическим методам лечения, позволяющим купировать механическую желтуху. Названные методы могут быть самостоятельными паллиативными или этапными вмешательствами перед выполнением радикальной операции.

Сравнивалась эффективность эндоскопической резекции слизистой оболочки и петлевой электроэксцизии при удалении крупных неполиповидных и полиповидных образований толстой кишки. Оценены результаты 19 эндоскопических резекций и 19 петлевых электроэксцизий. Чаще всего образования локализовались в левой половине толстой кишки, представляли собой железистую или ворсинчатую аденому и соответствовали поверхностно распространяющимся опухолям (16 случаев) и опухолям на широком основании (22 случая). Размер образований был от 20 до 54 мм (30±10 мм). Неполное удаление, осложнения и рецидивы наблюдались и при резекции, и при электроэксцизии. Размер образования более 22 мм оказался фактором, предсказывающим низкую вероятность удаления единым блоком. Сделан вывод, что эндоскопическая резекция более эффективна по сравнению с петлевой электроэксцизией при крупных неполиповидных и полиповидных образованиях толстой кишки.

В эксперименте на крысах-самцах путем перевязки правой общей сонной артерии моделировали ишемию головного мозга, а затем внутриартериально вводили bFGF - basic Fibroblast Growth Factor (в контроле - физраствор). Показано, что bFGF усиливает активность NADPH-диафоразы и пролиферацию эндотелия сосудов и перицитов в теменной коре головного мозга. Эти процессы коррелировали с увеличением плотности микрососудов и достигали максимума на 12-й день после ишемии. Обсуждается взаимодействие bFGF-зависимого и нитроксидергического механизмов пост-ишемической реорганизации сосудов мозга. По мнению авторов, стимуляция ангиогенеза и сохранение жизнеспособности нейронов на фоне введения bFGF указывают на снижение токсического влияния оксида азота в фокусе ишемии.
Исследование выполнено на средства гранта Фонда поддержки российской науки и гранта Президента РФ по финансовой поддержке молодых российских ученых (МД-83.2008.4).

С помощью гистохимической реакции на NADPH-диафо-разу в эксперименте на белых крысах изучены структурные элементы афферентной иннервации артерий мягкой мозговой оболочки, а также нейроны нижнего яремного узла и ядра одиночного пути. В сосудах установлено наличие трех типов рецепторов и афферентных волокон - с высокой, умеренной и низкой активностью нитроксидсинтазы, а в нижнем яремном узле и ядре одиночного пути выделены нейроны (17,4 и 24,5% соответственно) с положительной реакцией на NADPH-диафоразу.

Разработан и внедрен косой параректальный мини-доступ к куполу слепой кишки при остром аппендиците. На материале 277 аппендэктомий (в т.ч. 187 из мини-доступа) показано, что миниинвазивное вмешательство показано у больных с нормальной или пониженной массой тела при типичной клинике заболевания. Динамика лабораторных анализов в послеоперационном периоде свидетельствует об уменьшении частоты гнойно-воспалительных осложнений и ускорении реабилитации пациентов после операции из мини-доступа.

Проанализированы результаты лечения 185 больных с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями. В зависимости от способа повторного вмешательства больные разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 74 пациента, у которых для коррекции послеоперационных осложнений применялся лапароскопический метод, во 2-ю - 111 пациентов, которым была выполнена традиционная релапаротомия. Летальность в группах составила 2,7 и 18,9% соответственно. Структура послеоперационных осложнений: перитонит - 29 случаев (15,7%), ранняя кишечная непроходимость - 56 случаев (30,3%), абсцессы брюшной полости - 59 случаев (31,9%), желчеистечение - 19 случаев (10,3%), послеоперационные кровотечения - 17 случаев (9,2%), инородные тела брюшной полости - 2 случая (1,1%). Лапароскопия явилась окончательным методом лечения послеоперационных осложнений у 94,6% больных 1-й группы. У 4 пациентов в ходе лапароскопии были установлены показания к лапаротомии. Сделано заключение, что лапароскопия может оказаться окончательным методом лечения в случае большинства внутрибрюшных послеоперационных осложнений.

Представлен анализ непосредственных результатов лечения острой послеоперационной боли у 68 пациентов после торакоабдоминальных операций. В ближайшем послеоперационном периоде проводилось обезболивание на основе внутривенной инфузии кетамина и морфина, с применением баллонных дозаторов и внутримышечное обезболивание морфином. Применение продленной внутривенной инфузии кетамина и морфина позволило обеспечить более эффективное и безопасное обезболивание с низкой частотой побочных эффектов.

С целью объективной оценки эффективности самостоятельного дыхания при длительных гинекологических операциях, выполненных под спинально-эпидуральной анестезией (СЭА), обследовано 34 больных. Продолжительность операции колебалась в пределах 2,5-5 часов. У 17 пациенток в качестве анестезиологического пособия использовали двухсегментарную СЭА, в контрольной группе (17 пациенток) - общую анестезию с искусственной вентиляцией легких. Эффективность легочной вентиляции оценивали по спирографическим показателям, о метаболических процессах судили по концентрации в крови молочной и пировиноградной кислот и избытку лактата. Адекватность обезболивания оценивали по концентрации в крови катехоламинов, а также по числу сердечных сокращений, артериальному давлению и концентрации оксигемоглобина. Установлено, что СЭА не оказывает отрицательного влияния на легочную вентиляцию, газообмен и метаболические процессы при условиях стабильной гемодинамики и умеренной седации.

Оценивали минеральную плотность костной ткани у 45 пациентов с различной терминальной легочной патологией,
ожидающих пересадку легких. Снижение минеральной плотности костной ткани до уровня остеопении и остеопороза зарегистрировано в большинстве случаев (89%). Нормальные показатели минеральной костной плотности были только 5 пациентов (11%). Наиболее низкие средние значения минеральной костной плотности как в поясничном отделе позвоночника, так и в шейке бедренной кости зарегистрированы в группе пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и эмфиземой, что достоверно отличалось от аналогичных показателей в группах больных фиброзом легких, муковисцидозом и другой терминальной легочной патологией.

Проанализировано лечение 155 пациентов с неспецифической эмпиемой плевры в Приморском крае: 6 - пиопневмоторакс, 129 - острая эмпиема, 20 - хроническая эмпиема. Всем больным проводилось комплексное лечение, включающее адекватную антибактериальную терапию, дезинтоксикационную терапию, назначение иммунных препаратов. Дренирование выполнялось в 100% случаев. Плевральную полость промывали раствором гипохлорита натрия с последующей активной аспирацией. Вышеперечисленные методы оказались эффективны у 98 человек. Прооперировано 57 человек: 28 - декортикация и плеврэктомия, 27 - плевролоб-, билоб-, пульмонэктомия, 2 - торакопластика и мышечная пластика. Летальность составила 3,9%. Средняя длительность пребывания больного в стационаре - 38 койко-дней. Выздоровело и выписано с улучшением 96,1% пациентов.

Сообщение о внедрении в практику и перспективах развития эндоскопической транслюминальной хирургии. Приведены результаты экспериментальных и клинических исследований использования транслюминального доступа для холецистэктомии, операций на внутренних женских половых органах, аппендэктомии и других минихирургических вмешательств. Правление Российского общества эндоскопических хирургов в настоящее время воздерживается от широкой популяризации NOTES-технологий, ограничивая возможность их применения специализированными хирургическими центрами и эндохирургами, имеющими навыки в гибкой эндоскопии и прошедшими соответствующую подготовку.

Обобщен опыт трех оперативных вмешательств при туберкулезе мочеполовой системы с формированием микро-цистиса. Авторы впервые в Приморском крае применяли способ пластики мочевого пузыря с созданием резервуара из детубулированной сигмовидной кишки с использованием сшивающих механических аппаратов. Спустя 3 месяца объем мочевого пузыря достигал 200-300 мл, а промежутки между микциями - 2 часов. Сделано заключение, что наиболее физиологичным и надежным способом восстановления оттока мочи при туберкулезном поражении мочевого пузыря является создание резервуара из сегмента кишки и ортотопическое его расположение с выведением мочи через мочеиспускательный канал.

Около 50% больных желчнокаменной болезнью составляют лица пожилого и старческого возраста. Изучены результаты лечения 148 пациентов 60-89 лет, страдавших желчнокаменной болезнью с различными клиническими проявлениями холедохолитиаза. Выбор метода лечения проходил индивидуально с учетом течения основной и сопутствующей соматической патологии. Для снижения инвазивности хирургического вмешательства в некоторых случаях операции носили комбинированный характер и были разделены на 2-4 этапа. Летальность на собственном материале составила 10,8%, что почти в 2 раза меньше по сравнению с летальностью прошлых лет (19,7%), когда в лечении холе-дохолитиаза, осложненного механической желтухой у лиц пожилого и старческого возраста в основном использовались традиционные хирургические методики.

Предложена методика формирования опорно-двигательной культи глазного яблока имплантатом из политетрафторэтилена при задней эвисцерации. Возможность формирования культи указанным способом исследовали на 20 глазах 10 кроликов, выполняя биомикроскопию, определение пассивной подвижности культи и световую микроскопию после экспериментального офтальмохирургического вмешательства. Срок наблюдения - 6 месяцев. Полученные результаты обосновывают целесообразность внедрения предложенного варианта оперативного пособия в клиническую практику.

Диагностическая лапароскопия у детей в последние годы становится методом выбора в случаях травм живота и острой хирургической патологии. В статье обобщен опыт 296 эндовидеохирургических вмешательств у пациентов в возрасте от 1 года до 14 лет: в 152 случаях диагностирован острый аппендицит (проведены открытые вмешательства), в 144 случаях - другая патология. В последних наблюдениях конверсия потребовалась только у 5 пациентов, то есть в 139 случаях оказалось возможным ограничиться диагностической или лечебной лапароскопией. Отмечены высокая чувствительность метода и возможность использования лапароскопии как лечебного метода.