Микрофлора ран и резистентность к антибиотикам у пострадавших с термической травмой

Термические ожоги являются тяжелой травмой, характеризуются высоким уровнем летальности и инвалидизации пострадавших. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире ежегодно происходят 180 000 смертей в результате ожогов [1]. В России, по данным Федеральной службы государственной статистики, в 2020 г. зарегистрировано 211 200 обращений по поводу термических и химических ожогов, или 144,2 случая на 100 000 населения [2].

При обширных и глубоких ожогах присоединение и генерализация инфекции является основной причиной смерти пациентов [3][4]. При тяжелой ожоговой болезни на 7–14-е сутки после травмы наблюдается колонизация ран микроорганизмами, ее диссеминация и развитие ожоговой септикотоксемии [5][6]. В этот период важным компонентом лечения становится антибактериальная терапия. При этом неправильное назначение антибиотиков может способствовать развитию резистентности к антибиотикам, ускорять развитие мультирезистентных микробов, а также негативно влиять на экосистему отделения интенсивной терапии [7]. Поэтому решающее значение в выборе противомикробного препарата имеют результаты микробиологического исследования и данные локальной антибиотикорезистентности [8][9][10].

Цель исследования – изучение этиологической структуры микробиоты ран и ее чувствительности к антибактериальным препаратам у пострадавших с термическими ожогами в специализированных отделениях для пациентов с термической травмой.

Материалы и методы

Проведен анализ результатов микробиологических исследований 2354 проб отделяемого раневой поверхности у 1581 пострадавшего с тяжелыми термическими ожогами, лечившихся в ожоговом отделении и в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии № 1 (ОАРИТ № 1) государственного бюджетного учреждения Республики Саха (Якутия) «Республиканская больница № 2 – Центр экстренной медицинской помощи (ГБУ РС(Я) «РБ № 2-ЦЭМП») в период с 2016 по 2020 г.

Исследование проводилось у пострадавших с ожоговой болезнью, которая развилась вследствие ожогов II–III степени и площадью поражения кожных покровов более 10% поверхности тела. Средняя длительность пребывания пациентов в ОАРИТ № 1 составила 5,1 ± 2,3 койко-дня, всего в ожоговом отделении – 53,3 ± 21,3 койко-дня.

Клинические категории чувствительности изолятов к антимикробным препаратам (АМП) определяли на основании пограничных значений, установленных Европейским комитетом по определению чувствительности к антимикробным препаратам (EUCAST).

Идентификацию вида микроорганизмов и определение чувствительности к АМП проводили на автоматическом анализаторе Phoenix (BD, США). Для определения продукции бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС) использовали «метод двойных дисков».

Обработка данных и анализ антибиотикорезистентности выполнены на онлайн-платформе AMRcloud (версия Beta, 05.07.2022).

Результаты исследования

За анализируемый период из 2354 исследуемых проб количество проб с ростом составило 1444 (61,4%), без роста – 910 (38,6%). Всего выделено 1773 микроорганизма, которые встречались в виде монокультуры в 1182 (81,8%) пробах, в составе 2-компонентных ассоциаций – в 197 (13,6%), 3-компонентных – в 63 (4,3%) и 4-компонентных – в 2 (0,3%) пробах.

Исследования показали, что спектр микроорганизмов, выделенных с раневой поверхности пациентов с термическими ожогами, характеризуется полиэтиологичностью, где удельный вес стафилококков составил 26,1%, энтерококков – 27,4%, грамотрицательных неферментирующих бактерий – 24,7% и энтеробактерий – 21,6% (табл. 1).

В структуре выделенных возбудителей доля Staphylococcus aureus составила 26,1% (n = 463), Enterococcus faecalis – 24,5% (n = 435), Pseudomonas aeruginosa – 11,9% (n = 212), Klebsiella pneumonia – 9,4% (n = 168), Acinetobacter baumannii – 7,9% (n = 141), Escherichia coli – 6,0% (n = 107). Доля остальных возбудителей составила менее 5% и представлена Acinetobacter spp., Proteus mirabilis, Enterococcusfaecium и Enterobacter spp. (рис. 1).

Анализ динамики структуры возбудителей за период 2016–2020 гг. показал, что заметно изменился удельный вес Staphylococcus aureus – снизился с 31,1 до 14,4% и Acinetobacter baumannii – повысился с4,5 до 16%. Удельный вес других возбудителей варьировал (рис. 2).

Изучение чувствительности наиболее значимых микроорганизмов показало следующее. Сохраняется высокая чувствительность Staphylococcus aureus к клиндамицину – 100% (n = 448) и линезолиду – 100% (n = 463), рифампицину – 98,3% (n = 405). Резистентность к остальным антибактериальным препаратам составила от 44,2% и выше (рис. 3).

При этом за 2016–2020 гг. доля метициллинрезистентных штаммов Staphylococcus aureus составила соответственно по годам: 61,3% (ДИ:53,62–68,63), 48% (ДИ:40,1–55,9), 15,2% (ДИ:8,24–26,52), 30% (ДИ:18,07–45,43) и 30% (ДИ:16,66–47,88).

Чувствительность к препаратам, обладающим активностью к Pseudomonas aeruginosa, крайне низка и составила к амикацину 42,1% (n = 88), меропенему 24,8% (n = 39). Резистентность к остальным антибиотикам была значима выше и составила к азтреонаму – 75,5% (n = 34), цефепиму – 74,3% (n = 145), цефтазидиму – 73,3% (n = 151), ципрофлоксацину – 78,5% (n = 132) и имипенему – 70,5%
(n = 141) (рис. 4).

Изучение чувствительности Klebsiella pneumoniae к антибиотикам показало ее чувствительность к имипенему, амикацину и меропенему соответственно у 83,3% (n = 40), 68,5% (n = 111) и 55,6% (n = 74) выделенных штаммов. Устойчивость изолятов к норфлоксацину составила 73,3% (n = 55), ципрофлоксацину – 86,3% (n = 57), цефалоспоринам (цефтриаксону, цефотаксиму, цефтазидиму, цефепиму) – на уровне 81,4–86,6%, амоксициллину-клавуланату – 89,7% (n = 148) (рис. 5).

Высокий уровень резистентности к цефалоспоринам 3–4-го поколения был обусловлен продукцией БЛРС, который выявлялся за изучаемый период в 58,4–78,6% случаев.

Чувствительность Acinetobacter baumannii к имипенему, меропенему и амикацину выявлена соответственно у 63,4% (n = 80), 47,3% (n = 54) и 35,7% (n = 49) штаммов. Устойчивость к ципрофлоксацину составила 83,1% (n = 89) (рис. 6).

Чувствительность выделенных штаммов Escherichia coli к имипенему составила 96,4% (n = 27), меропенему – 78,8% (n = 67) и амикацину – 69,6% (n = 71). Устойчивость к фторхинолонам, цефалоспоринам и амоксициллину-клавуланату превышала 60%. Заметим, что 58,7% выделенных штаммов Escherichia coli являлись продуцентами БЛРС.

Обсуждение полученных данных

Представленный в нашем исследовании микробный спектр ожоговых ран свидетельствует об инфицировании представителями внутрибольничной микробиоты стафилококками, неферментирующими грамотрицательными бактериями и энтеробактериями. Указанные микроорганизмы характерны для многих ожоговых центров, и полученные результаты не противоречат данным других исследований [4][6–9].

В структуре микроорганизмов сохраняется доминирующая роль Enterococcus faecalis, удельный вес которого в динамике не меняется. Среди негативных тенденций отмечается рост доли Acinetobacter baumannii, утрата эффективности антибиотиков, активных в отношении Pseudomonas aeruginosa, а также фторхинолонов и цефалоспоринов в лечении Klebsiella pneumoniae и Escherichia coli.

Проведенное исследование указывает на необходимость дальнейшего микробиологического мониторинга возбудителей инфекции у больных с ожоговой болезнью и выявления механизмов резистентности к АМП.

Заключение

Полученные данные свидетельствуют об инфицировании ран у пациентов с термическими ожогами в основном представителями внутрибольничной микрофлоры, которые обладают высокой устойчивостью к большинству используемых антибактериальных препаратов. Микробиологический мониторинг и определение механизмов резистентности у ожоговых пациентов позволяют выявлять их локальные особенности и оптимизировать антибактериальную терапию.

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования: авторы заявляют о финансировании работы из собственных средств.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования – АФП, СХШ.

Сбор и обработка материала – АФП, СХШ.

Статистическая обработка – АФП, СХШ.

Написание текста – АФП, СХШ, ИАА, СВС

Редактирование – ИАА