ВИЧ-ассоциированные пневмонии: бактериальные, грибковые, вирусные

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) остается одной из основных проблем здравоохранения во всем мире. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), только за 2021 г. зарегистрировано 1,5 млн новых случаев заражения ВИЧ [1][2]. Проведение комбинированной антиретровирусной терапии позволило значительно снизить за последние годы количество осложнений, связанных с ВИЧ. Основной причиной смертности ВИЧ-положительных пациентов является развитие вторичных хронических инфекционных заболеваний, целесообразным является предупреждение и раннее диагностирование таких заболеваний, в частности пневмоний [3].

Пневмония – респираторное инфекционное заболевание, характеризуется воспалительными процессами в альвеолярном пространстве и/или интерстициальной ткани легких. В случае присутствия ВИЧ-инфекции пневмония является одним из наиболее распространенных оппортунистических заболеваний. По мере прогрессирования ВИЧ риск развития пневмонии увеличивается, что ухудшает долгосрочные прогнозы состояния пациентов [4]. Частота развития пневмонии среди пациентов с ВИЧ является более высокой по сравнению с ВИЧ-негативными пациентами [5]. Вследствие широкого распространения пневмоний у ВИЧ-инфицированных многие исследователи отмечают актуальность учета развития пневмонии в качестве возможного маркера ВИЧ-инфекции, что определяет целесообразность исследования больных пневмонией на присутствие ВИЧ [6][7].

Нарушение иммунных реакций в легких у пациентов с ВИЧ-инфекцией вследствие общей патологии клеточного и гуморального иммунитета вызывает изменения в микробиоте ротовой полости и дыхательных путей, в результате чего нарастает количество и разнообразие присутствующих в них микроорганизмов. Курение является фактором, увеличивающим частоту развития пневмонии, наряду со снижением количества Т-лимфоцитов CD4⁺ и наличием диагноза «Синдром приобретенного иммунодефицита» (СПИД). К факторам риска развития пневмоний у лиц с ВИЧ также относятся потребление инъекционных наркотических средств, злоупотребление алкоголем, хронические вирусные гепатиты, перерывы в комбинированной антиретровирусной терапии, почечная недостаточность, цирроз печени [8–10]. Дополнительно существует риск потенцирования пневмонии в присутствии респираторных вирусных патогенов. Так, отмечается возможность коморбидного течения пневмонии и COVID-19, общими характеристиками которых является нарастание респираторной симптоматики наряду с наблюдением на компьютерной томографии картины «матового стекла» [11–13].

Основные виды пневмоний у ВИЧ-положительных пациентов

Чаще всего источниками развития пневмонии являются переносимые по воздуху патогены (в первую очередь бактериального, но также вирусного и грибкового происхождения) [14][15]. При наличии ВИЧ у пациентов часто выявляют сразу несколько возбудителей пневмоний (сочетание бактерий, вирусов, грибковой микрофлоры), что осложняет диагностику, клиническое течение и прогноз исхода заболевания.

Частота возникновения, особенности течения и тяжесть поражения легочной ткани при ВИЧ-инфекции во многом определяются степенью иммуносупрессии и содержанием в крови CD4⁺ лимфоцитов. При обнаружении этих лимфоцитов в нормальном количестве (более 500 клеток CD4⁺ в 1 мкл крови), а также в случае некоторого их снижения (от 500 до 200 клеток CD4⁺ в 1 мкл крови) более часто регистрируются случаи бактериальных пневмоний, а при снижении лимфоцитов CD4⁺ ниже 200 клеток в 1 мкл крови относительно более часто выявляется пневмоцистная пневмония [16][17].

Бактериальная пневмония остается одной из наиболее распространенных инфекций среди ВИЧ-инфицированных пациентов, может развиваться при любом уровне иммуносупрессии, а частота ее развития увеличивается по мере усугубления иммунодефицитного состояния [18][19]. При этом бактериальная пневмония встречается гораздо чаще, является причиной грубого фиброзообразования, которое, в свою очередь, вызывает рестриктивные нарушения дыхания, обусловленные ограниченной способностью легочной ткани к расширению и спаданию [20]. В случае бактериальных пневмоний наиболее распространенными микроорганизмами-возбудителями являются S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus [21][22].

У пациентов с ВИЧ-инфекцией часто обнаруживается пневмоцистная пневмония, вызванная Pneumocystis carinii/jirovecii. Пневмоцистоз – оппортунистическая инфекция, способная к генерализации, с преимущественным поражением ткани легких у пациентов с ВИЧ. Таксономическое положение возбудителя пневмоцистоза в настоящее время точно не определено, в ряде случаев его относят к спорообразующим простейшим или дрожжевым грибам. Размножаясь в альвеолах, пневмоцисты заполняют альвеолярное пространство, разрушают целостность альвеолярной выстилки и вызывают явления экссудации, нарушают целостность альвеолярной ткани. Как следствие, развиваются постепенно нарастающая одышка, лихорадка, сухой кашель, вплоть до выраженной дыхательной недостаточности [23–25]. Отмечается, что на поздних стадиях развития ВИЧ у пациентов со СПИДом зачастую наблюдается размножение Р. Jirovecii (carini) в составе смешанной инфекции, включающей наличие грибов и бактерий [26][27]. При этом наряду с общим тяжелым состоянием пациента (выраженная одышка, резкое снижение сатурации кислорода в капиллярной крови) отмечается скудность физикальных данных [28].

Вирусная пневмония у ВИЧ-позитивных пациентов развивается на любой стадии выраженности иммунодефицитных состояний [29]. Пневмонию вызывают различные штаммы вирусов. Наиболее часто пневмония регистрируется при уровне CD4⁺ лимфоцитов менее 200 кл/мкл и вирусной нагрузке 10 000–100 000 коп/мл [30]. У ВИЧ-позитивных пациентов отмечается повышенный риск серьезных осложнений, связанных с гриппом [31]. Цитомегаловирус у ВИЧ-позитивных пациентов также является частой причиной развития пневмонии, особенно на поздних стадиях заболевания [32]. Провоцировать развитие пневмонии может коронавирусная инфекция. При этом ее симптомы сходны с проявлениями пневмоцистной пневмонии [33].

Особенности диагностики пневмоний на фоне ВИЧ-инфекции

Особенностью развития пневмонии у пациентов с ВИЧ-инфекцией является присутствие у них вторичных заболеваний, в первую очередь туберкулеза, что определяет актуальность ее раннего выявления и дифференциальной диагностики [33]. Сходство и полиморфизм наблюдаемых при диагностике изменений значительно усложняют правильную и своевременную постановку диагноза и требуют особого внимания.

Непосредственно диагностика пневмонии осуществляется на основе анализов крови на наличие факторов воспаления, а также на обнаружение патогенов в образцах крови, мочи, мокроты. У ВИЧ-пациентов с бактериальной пневмонией часто наблюдается бактериемия [34].

Особенности анамнеза заболевания позволяют помочь дифференцировать развивающиеся пневмонии. Так, острые симптомы продолжительностью несколько дней соответствуют развитию внебольничной бактериальной пневмонии, в то время как медленно развивающиеся, хронические симптомы продолжительностью несколько недель более характерны для грибковой или пневмоцистной пневмонии.

Диагноз пневмоцистной пневмонии в настоящее время базируется главным образом на микробиологической визуализации характерных форм на окрашенных препаратах дыхательных путей. Неспецифичность клинических проявлений пневмоний, их разнообразие требуют в ходе диагностики учитывать анамнез, совокупность жалоб, клиническую картину заболевания, рентгенологические данные [35].

Рентгенограмма рассматривается как скрининговый метод исследования органов грудной клетки. Необходимо отметить высокое разнообразие рентгенологических изменений в легких при пневмонии у пациентов с ВИЧ. При этом наблюдаемые респираторные симптомы и изменения на рентгенограммах органов грудной клетки у ВИЧ-пациентов могут быть обусловлены различными процессами, не зависящими от развития пневмонии либо дополняющими ее, такими как отек легких, легочное кровотечение, опухолевые инфильтраты [36]. Рентгенограмма грудной клетки в случае типичной пневмонии позволяет обнаружить непрозрачную область, ограниченную одной долей («матовое стекло»). В случае атипичной пневмонии на рентгеновском снимке могут обнаруживаться диффузные, часто малозаметные инфильтраты. При бактериальной пневмонии на рентгенограмме отмечают преимущественно неоднородное понижение пневматизации в обоих легких, их средних и нижних отделах. В других случаях на рентгенограмме грудной клетки обнаруживается одностороннее очаговое, сегментарное или долевое уплотнение. При пневмоцистозе на рентгенограмме выявляются двусторонние симметричные интерстициальные или зернистые затемнения с односторонними, асимметричными или очаговыми инфильтратами. Иногда при пневмоцистной пневмонии на рентгенограмме могут отсутствовать патологические изменения [37].

Бактериальную пневмонию у пациентов с ВИЧ необходимо дифференцировать от туберкулеза. Имеются проблемы и в диагностировании пневмоцистной пневмонии вследствие схожести визуальной картины с пневмонией, вызванной COVID-19. В данном случае для диагностики пневмоцистоза либо исключения пневмоцистной пневмонии может быть полезна компьютерная томография высокого разрешения [38].

На современном этапе диагностики исследование органов грудной клетки оказывается более информативным посредством применения компьютерной томографии – рентгенологического метода исследования, использующего рентгенограммы для создания трехмерного анатомического изображения. Это тип диагностического визуализирующего исследования, в котором задействованы рентгеновские лучи и компьютер, позволяющий обрабатывать изображения легких и грудной клетки и отображать полученные результаты в виде набора изображений внутренней части тела в нескольких плоскостях на мониторе. Снимки, полученные при компьютерной томографии, позволяют обеспечить более высокую детализацию полученных изображений, в том числе трехмерных, относительно традиционных рентгеновских снимков. Компьютерная томография грудной клетки отличается быстротой выполнения исследования, безболезненностью, точностью и малоинвазивностью. Использование компьютерной томографии грудной клетки позволяет увеличить точность диагностики при подозрении на пневмонию, идентифицировать альтернативные диагнозы и тем самым увеличить точность назначаемой терапии [39][40].

Метод компьютерной томографии грудной клетки отличается более высокой чувствительностью, чем рентгенологическое исследование. Применение компьютерной томографии органов грудной клетки позволяет увеличить точность диагностики в случае подозрения на пневмонию или при ее исключении, что особенно актуально у ВИЧ-позитивных пациентов [41][42]. Согласно ряду данных, компьютерная томография наряду с рентгенографией с одинаковой точностью позволяет определять бактериальную пневмонию, а в случае диагностирования острой интерстициальной пневмонии является наиболее информативной. При цитомегаловирусном поражении компьютерная томография позволяет обнаружить уплотнение легочной ткани, ее изменения по типу «матового стекла», а также утолщение стенок бронхиол или бронхоэктазы, присутствие мелкофокусных и очаговых изменений [43]. В отношении возможностей применения компьютерной томографии при диагностике пневмоцистоза у ВИЧ-инфицированных пациентов в качестве признаков пневмоцистоза признаки, наблюдаемые при компьютерной томографии, условно можно сгруппировать следующим образом:

• начальные изменения (усиление легочного рисунка, наличие «матового стекла», появление мелких узелковых образований в интерстиции и паренхиме легких);
• выраженные изменения (развитие симптома «консолидации», присутствие пневмофиброза);
• осложнения пневмоцистоза (пневмоторакс; кистообразные просветления; абсцедирование, эмпиема; бронхиоло- и бронхоэктазы; увеличение лимфатических узлов; медиастинит; фиброз (периацинарный, периваскулярный, интерлобулярный, перибронхиальный, внутричастичный), плевральный выпот) [44].

Еще один возможный перспективный подход к диагностике пневмонии – проведение спирометрии у ВИЧ-инфицированных пациентов. Это неинвазивный метод диагностики, позволяющий определить нарушения в функционировании органов дыхания на ранних стадиях их развития [45][46].

При проведении спирометрии у ВИЧ-инфицированных пациентов необходимо учитывать, что применение данного метода оценки функционального состояния легких должно осуществляться с учетом возможного наличия отклонений показателей спирометрии от нормы у ВИЧ-позитивных лиц даже при отсутствии пневмонии. В данном случае требуется дополнительно учитывать такие характеристики обследуемого, как его возраст, статус курения, злоупотребление алкоголем, а также наличие респираторных симптомов и респираторных инфекций в анамнезе [47][48]. Кроме того, отмечаются возможности применения метода спирометрии в качестве оценки функции легких ВИЧ-инфицированных пациентов, особенно детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией, с целью профилактики и раннего диагностирования пневмонии [49].

Таким образом, метод спирометрии может быть использован в качестве ранней диагностики и мониторинга состояния ВИЧ-инфицированного пациента при подозрении на развитие у него пневмонии.

Заключение

Пневмонии являются одним из наиболее частых осложнений у пациентов с ВИЧ, с высоким уровнем заболеваемости и смертности. Диагностика ВИЧ-ассоциированных пневмоний остается сложной задачей, особенно в случае выраженного иммунодефицита. В развитии пневмонии у ВИЧ-позитивных пациентов может быть задействовано более одного возбудителя, а наблюдаемые на рентгенограмме изменения органов грудной клетки у пациентов с ВИЧ характеризуются полиэтиологичностью, что дополнительно осложняет диагностику данного заболевания. При этом одним из наиболее перспективных диагностических методов в настоящее время признается метод компьютерной томографии. К числу перспективных неинвазивных методов диагностики и мониторинга состояния больных пневмонией в сочетании с ВИЧ относится метод спирометрии. Необходимы дальнейшие исследования и разработка точных, однозначных методов диагностики.

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования: авторы заявляют о финансировании проведенного исследования из собственных средств.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования – БСН, САИ, ГИС, НАВ.

Сбор и обработка материала – ЛВВ, ПАВ, САИ, КЮЛ

Написание текста – ЛВВ, НАВ, КЮЛ.

Редактирование – САИ, БСН, ГИС, МАО