Случай успешного лечения спинальной инфекции у пациентки с высокой степенью коморбидности и септическими проявлениями

Спинальные инфекции (СИ) – воспалительные деструктивные заболевания позвоночника или его отдельных элементов (тел позвонков, межпозвонковых дисков, связочного аппарата, межпозвонковых суставов). Заболевание возникает в результате инфицирования любым бактериальным агентом гематогеннным, лимфогенным или контактным путем либо является осложнением хирургического вмешательства [1]. В странах Западной Европы на 100 000 населения ежегодно регистрируется 2–4 случая СИ. Заболеваемость в различных возрастных группах значимо различается и значительно возрастает с возрастом [2]. В 5,8–14,6% случаев пиогенные спондилиты осложняются сепсисом [3]. При этом летальные исходы достигают 20–40%. Среди факторов риска возникновения септических состояний выделяют пожилой возраст, высокую коморбидность, 3–4 степень по ASA (сахарный диабет, бронхиальная астма, выраженный неврологический дефицит, алиментарные нарушения).

Изолированные спинальные гнойные эпидуриты (СГЭ) встречаются в 20–30% случаев [4][5]. При отсутствии лечения или его недостаточной эффективности заболевание быстро ведет к развитию гнойного менингита, миелита, неврологическим и трофическим расстройствам и, как следствие, к инвалидизации пациентов [4][5].

Спинальный субдуральный абсцесс формируется в результате прямого контактного проникновения инфекционного агента через оболочки спинного мозга при острых гнойных процессах в телах позвонков и межпозвоночных дисках или эпидуральном пространстве [6]. Крайне малое количество наблюдений по этой проблеме делает ценным любой опыт их лечения. В связи с отсутствием анатомического разделения субдурального пространства инфекция может быстро распространяться, вызывая тяжелые неврологические проявления [7].

Иногда СИ сочетаются с поражением поясничной мышцы, и в этой ситуации формируются илиопсоит, псоас-абсцесс, флегмона Бро или внутритазовая забрюшинная флегмона. О редкости этой нозологической формы свидетельствует тот факт, что в России она регистрируется как один случай на 10 тыс. хирургических пациентов, в Китае и США – 12,0 и 0,4 на 100 тыс. человек соответственно.

В посевах микрофлоры при СИ преобладают мономикробные колонии. Грамположительные микроорганизмы составляют более 50% СИ. Среди них доминируют различные резистентные штаммы эпидермального и золотистого стафилококка [8]. Выявление грамотрицательных штаммов составляет лишь 7–33%. При обнаружении патогенных возбудителей (синегнойной палочки, клебсиеллы, протея) чаще возникает сепсис, который характеризуется высокой летальностью.

В соответствии с клиническими рекомендациями общими принципами лечения СИ являются санация очага инфекции, декомпрессия невральных структур, дренирование, антибиотикотерапия после верификации возбудителя от 6 недель до 3 месяцев [1][9]. Целесообразность хирургического лечения СИ не вызывает сомнений. Однако при сепсисе и тяжелых сопутствующих заболеваниях тактика лечения, объем и сроки хирургического вмешательства, а также длительность антибактериальной терапии не определены [10][11].

В настоящей работе представлены результаты хирургического лечения пациентки с множественными очагами гнойной спинальной инфекции в условиях сепсиса.

Клинический случай

Пациентка О., 59 лет, была госпитализирована в 1-е неврологическое отделение ФБУЗ «ПОМЦ» ФМБА России 05.08.2022 г. с диагнозом: О.З.: Дорсалгия. Выраженная торакалгия, люмбоишиалгия с выраженным стойким болевым синдромом, мышечно-тоническими и нейродистрофическими проявлениями, затянувшегося обострения. Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет II типа (инсулинозависимый). Диабетическая нефропатия. Синусные кисты обеих почек. Гипертоническая болезнь 2-й ст., риск ССО 3-й ст. В анамнезе у пациентки опухолевое поражение матки (состояние после хирургического лечения и 11 курсов химиотерапии). Индекс коморбидности Чарлсона (ИКЧ) – 6 баллов.

Жалобы на момент поступления: на выраженные боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника (больше справа), иррадиирующие в грудной отдел, в обе нижние конечности по передней поверхности и во II пальцы обеих стоп, онемение пальцев, боли усиливаются при движении, перемене положения туловища.

Из анамнеза известно: выраженный болевой синдром в грудном отделе позвоночника возник с 20.07.2022 г. Пациентка связывала недомогание с подъемом тяжестей, возможно, с переохлаждением. Отмечался однократный подъем температуры до 38,2 °С. После обращения в поликлинику 26.07.2022 г. выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) позвоночника. Выявлены признаки дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника: спондилоартроз, синовит дугоотростчатых суставов и параартикулярные синовиальные кисты в сегментах L_V–S_I. Центральная грыжа межпозвонкового диска L_IV–L_V – до 5 мм. В неврологическом статусе при поступлении обращали на себя внимание симптомы натяжения и вертеброгенный болевой синдром (ВАШ – 7 баллов). В неврологическом статусе при поступлении: симптом Лассега с 40 градусов с двух сторон.

На фоне проводимого симптоматического лечения (нестероидные противовоспалительные средства, антиконвульсанты, миорелаксанты) на 10-е сутки от поступления в стационар состояние пациентки ухудшилось, появились эпизоды неадекватности поведения, психомоторного возбуждения. Через сутки пациентка переведена в отделение анестезиологии и реанимации в связи с угнетением сознания до оглушения – 2 (шкала Глазго – 12 баллов). В неврологическом статусе: дезориентирована, периоды угнетенного сознания сменяются периодами ажитации, моторного возбуждения, появился менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц 2 см). Была выполнена компьютерная томография (КТ) головного мозга, на которой не было выявлено органической патологии. К вечеру того же дня появились жалобы на боли в животе (преимущественно в правых отделах). В связи с подозрением на «острый живот» 07.08.2022 г. выполнена диагностическая лапароскопия, при которой острой хирургической патологии не выявлено.

В ближайшем послеоперационном периоде в анализах крови отмечался лейкоцитоз (лейкоциты – 34,5 × 10⁹ /л) (норма (4–10) × 10⁹ л), нейтрофилез (абсолютное содержание 30,6 × 10⁹ /л, нейтрофилы – 87,6% (норма 47–72%), тромбоцитоз (тромбоциты – 661 × 10⁹ /л, норма (150–400) × 10⁹ /л), повышение С-реактивного белка – 558 мг/л (норма до 6 мг/л), ферритина – 1605 мкг/л (норма 10–120), прокальцитонина – 5,38 нг/мл (норма < 2), СОЭ – 72 мм/ч (норма < 15). В связи с подозрением на сепсис (SOFA – 8 баллов) взяты анализы на бактериологическое исследование крови (трижды).

При МРТ поясничного отдела позвоночника (09.08.2022 г.) выявлено объемное образование в задних отделах позвоночного канала на уровне L_II–S_II (рис. 1), правосторонний псоас-абсцесс и параспинальное образование на уровне L_V–S_I справа (рис. 2). Проводилась дифференциальная диагностика между эпидуральной гематомой, спинальным эпидуральным абсцессом, ликворной кистой. Трудность диагностики заключалась в том, что при воспалительном процессе в Т2- и STIR-ВИ имеется гиперинтенсивный сигнал, а в данном случае этого не отмечалось.

В связи с жалобами пациентки на одышку и затруднение дыхания 10.08.2022 г. выполнена КТ органов грудной клетки, при которой выявлена острая двухсторонняя нижнедолевая пневмония.

10.08.2022 г. в экстренном порядке выполнено этапное декомпрессивно-санирующее хирургическое вмешательство. Под УЗИ-контролем осуществлена пункция поясничного абсцесса справа, при которой получено гнойное отделяемое желтого цвета. Вторым этапом проведена гемиламинектомия справа на 3-х уровнях L_II, L_III, L_V позвонков, санация и дренирования спинального эпидурального абсцесса. Операция была выполнена из двух разрезов. Верхний разрез позволил осуществить доступ к дугам L_II,, L_III позвонков. При проведении гемиламинэктомии справа L_II–L_III получен жидкий сливкообразный гной желтого цвета. При ревизии эпидурального пространства отмечалось появление гнойного отделяемого из-под твердой мозговой оболочки. При ревизии субдурального пространства ликвор не визуализировался, а все субдуральное пространство заполнено гноем (рис. 3). Обращали на себя внимание утолщенные и гиперемированные корешки конского хвоста. После удаления гноя проведено промывание и дренирование субдурального пространства.

Второй разрез позволил осуществить доступ к задним структурам позвоночника на уровне L5–S1 справа. При ревизии эпидурального пространства отмечалось изменение цвета твердой мозговой оболочки на желтую и отсутствие пульсации дурального мешка. При операции было эвакуирована около 20 мл сливкообразного гноя из эпидурального пространства и 5 мл – из субдурального. Интраоперационно было проведено промывание эпидурального пространства раствором антисептика до «чистых вод». Твердая мозговая оболочка ушита. Произведено дренирование эпидурального пространства двумя перфорированными трубками диаметром 3 мм. В дальнейшем проводилось ежедневное промывание полости абсцесса по «приточно-отточной системе». Дренаж был удален на 14-е сутки после того, как отмечалось появление «чистых вод» по отточной системе. В анализах крови исчез лейкоцитоз, снизился в 10 раз СРБ (с 558 до 45 мг/л), однако сохранялось повышение СОЭ – 45 мм/ч и тромбоцитоз.

Посев крови и операционного материала позволил выявить Грам+ микрофлору – Enterococcus faecium с чувствительностью к меропенему, ванкомицину, линезолиду. В послеоперационном периоде проводили антибактериальную согласно чувствительности микрофлоры, дезинтоксикационную терапию. Для оптимизации респираторной терапии, ухода и лечения двухсторонней пневмонии 14.08.2022 г. выполнена трахеостомия.

При проведении контрольного МРТ поясничного отдела на 6-е сутки после операции не было выявлено признаков СЭА на пояснично-крестцовом уровне и параспинального абсцесса на уровне L5–S1, однако имелись признаки арахноидита (корешки конского хвоста сближены между собой и раздельно не дифференцируются) и остаточных абсцессов в области m. psoas (рис. 4).

Учитывая тяжелое состояние, было принято решение о дренировании абсцесса слева малотравматичным способом. Под УЗИ-контролем 17.08.2022 г. выполнено пункционное дренирование псоас абсцесса слева. В полость псоас-абсцесса установлена перфорированная трубка диаметром 3 мм, было получено около 10 мл гноя, произведено промывание раствором антисептика. На следующий день после дренирования была выполнена фистулография с целью визуализации конца трубчатого дренажа. В дальнейшем проводилось ежедневное промывание абсцесса. Дренаж удален на 14-е сутки, после того как по отточной системе начали отделяться «чистые воды».

Срок лечения в специализированном нейрохирургическом стационаре составил 47 койко-дней. Продолжительность внутривенной антибактериальной терапии (меропененем и ванкомицин) составила 4 недели – до купирования синдрома системного воспалительного ответа (нормализация температуры тела, количества лейкоцитов крови и снижение СОЭ). На момент выписки содержание лейкоцитов в крови составляло 6,3 × 10⁹ /л, скорость оседания эритроцитов – 60 мм/ч, С-реактивный белок – 8 мг/л, прокальцитонин – 0,1 нг/мл.

После нейрохирургического отделения пациентка находилась на лечении в отделении медицинской реабилитации 22 койко-дня. По шкале реабилитационной маршрутизации была достигнута положительная динамика с 5 до 4 баллов.

Пациентка осмотрена через 6 месяцев. Жалобы на боли в крестце (ВАШ – 3 балла), онемение задней поверхности бедра и обеих стоп, нарушение функции тазовых органов. В неврологическом статусе сохранялись чувствительные нарушения по типу гипоалгезии по L4, L5, S1 корешкам с обеих сторон, нарушение мочеиспускания по типу задержки. По шкале Карновского – 90%, Frankel Scale – Е, по Освестри (ODI) – 18 баллов, Роланда – Морриса – 4 балла. Была выполнена контрольная МРТ позвоночника через 6 месяцев, по которой определялись признаки перенесенного спинального арахноидита L_II–S_II, спондилолистез L_V I без признаков стенозирования позвоночного канала.

Отметим, что в большинстве случаев СГЭ диагностируется в позднем периоде заболевания уже при наличии симптомов поражения спинного мозга. Это состояние часто ведет к летальным исходам [11]. Причиной тяжелых осложнений является не только запоздалая диагностика СИ, но тактические ошибки с попыткой консервативного лечения без верификации возбудителя, упускается возможность оперативного лечения на ранних стадиях заболевания [12].

В приведенном клиническом случае манифестация заболеваниям началась с клинических проявления под маской «острого живота» и «церебрального менингита», что потребовало проведения дополнительных исследований и неотложных хирургических вмешательств (лапароскопии). Все оперативные вмешательства были выполнены в ранний срок, что позволило сохранить жизнь пациентке и минимизировать неврологические осложнения. Классической техникой операции при спинальном эпидурите является протяженная ламинэктомия над всей зоной эпидурального абсцесса. В рассматриваемом примере были выполнены «окончатые ламинэктомии» с установкой трубок над всей зоной эпидурального абсцесса для приточно-отточной системы, что позволило сохранить стабильность позвоночника. При псоите признанной техникой операции является вскрытие абсцесса забрюшинным доступом с установкой тампонов с гидрофильными мазями. В указанном клиническом примере эффект был достигнут за счет этапного малоинвазивного вмешательства под УЗИ навигацией с последующим МРТ-контролем. В отдаленном периоде правильность выбранной тактики была подтверждена результатами МРТ.

После протяженных ламинэктомий (> 3 сегментов позвоночника) с частичной, в ряде случаев – параллельной резекцией дугоотростчатых суставов; в отдаленном послеоперационном периоде ряд авторов описывает патологическое состояние, называемое «постламинэктомический синдром» [13][14]. С учетом тяжелых сопутствующих заболеваний (ИКЧ-6 баллов) и сепсиса стабилизирующая операция у пациентки не была выполнена. Задняя фиксация выполняется в отдаленном периоде при наличии признаков выраженной деформации и/или нестабильности (SINS более 8 баллов) позвоночника [15].

Отметим также экономическую эффективность проведенного комплексного лечения СИ. Общий срок госпитализации составил 46 дней (24 – в отделении нейрохирургии, 22 – в отделении анестезиологии и реанимации), что согласуется с данными зарубежных авторов [2]. При средней стоимости койко-дня в отделении реанимации (5000 руб.), отделении нейрохирургии (2000 руб.), стартовой антибиотикотерапии (250 000 руб.) и 4 проведенных оперативных вмешательств (320 000 руб.) общие расходы на лечение данной пациентки составили 730 000 руб., что в 3 раза превышает тариф в рамках системы обязательного медицинского страхования.

Выводы

1. Представленный клинический случай демонстрирует важность корректного взаимодействия диагностической, анестезиолого-реанимационной, нейрохирургической, терапевтической и реабилитационной служб при организации лечения СИ. Выявление очага инфекции и его адекватная хирургическая санация должны быть осуществлены в минимальные сроки от начала заболевания (по возможности в течение первых 12 часов).
2. При выполнении хирургического вмешательства у пациента с тяжелым сепсисом следует использовать минимально инвазивные вмешательства (например, чрескожное дренирование абсцесса).
3. Максимальной эффективности применения антибактериальных лекарственных средств и детоксикационной терапии можно добиться лишь после адекватной хирургической санации очага инфекции. Выполнение стабилизирующей операции позвоночника выполняется в отдаленном периоде при наличии соответствующих показаний.

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования: авторы заявляют о финансировании проведенного исследования из собственных средств.

Участие авторов:

Лечение пациента, написание текста – ЯАВ

Концепция и дизайн исследования –ПОА, ФАП

Сбор и обработка материала – ФАС

Написание текста – ВВН

Редактирование – ВАА