Содержание
Перейти к:
Особенности лечения парапротезной инфекции после бедренно-подколенного шунтирования аллопротезом
https://doi.org/10.34215/1609-1175-2024-2-92-94
Аннотация
Цель: анализ успешного лечения парапротезной инфекции синтетического шунта в бедренно-подколенной позиции. Развитие инфекции аллографтов в инфраингвинальной позиции является редким, но одним из наиболее грозных осложнений при операциях на периферических артериях. Данный вид осложнений является довольно редкой и до конца не решенной проблемой. Операцией выбора является снятие инфицированного протеза. Способ и сроки восстановления магистрального кровотока зависят от распространенности инфекции по протезу, вовлечению в процесс линии анастомозов, сохранение или отсутствие кровотока по инфицированному протезу и наличие бактериорезистентного протеза. В статье представлена история болезни пациента, у которого через 3 недели после аллопротезирования бедренно-подколенного сегмета развилась парапротезная инфекция с формированием флегмоны бедра в области проксимального анастомоза. Больному было выполнено бедренно-подколенное шунтирование реверсированной аутовеной контралатеральной конечности, дренирование флегмоны бедра, некрэктомия инфицированных тканей. В послеоперационном периоде заживление ран первичным натяжением. Период наблюдения составил 3 года. При осмотре: кожные покровы бедра без признаков воспаления. Дистанция без болевой ходьбы составляет до 100 метров, определяется пульсация шунта и артерии дистальнее наложенного анастомоза.
Для цитирования:
Марчук М.В., Раповка В.Г., Муляр А.А., Соболевская О.А. Особенности лечения парапротезной инфекции после бедренно-подколенного шунтирования аллопротезом. Тихоокеанский медицинский журнал. 2024;(2):92-94. https://doi.org/10.34215/1609-1175-2024-2-92-94
For citation:
Marchuk M.V., Rapovka V.G., Mulyar A.A., Sobolevskaya O.A. Treatment peculiarities of paraprosthetic infection after femoral-popliteal bypass with allograft prosthesis. Pacific Medical Journal. 2024;(2):92-94. (In Russ.) https://doi.org/10.34215/1609-1175-2024-2-92-94
Развитие парапротезной инфекции после сосудистых реконструкций с применением синтетических сосудистых протезов является одним из наиболее опасных осложнений. Частота этого осложнения составляет от 2 до 6% [1–4].
Хотя инфицирование протеза в бедренно-подколенной позиции считается менее опасным, чем парапротезная инфекция аорто-бифеморального шунта, тем не менее данный вид осложнений сопряжен с высокой частотой ампутаций и летальностью в реконструктивной хирургии инфраингвинальных поражений [5][6].
Методы лечения могут включать попытку сохранения протеза, удаление синтетического протеза без одномоментной реконструкции, а также удаление протеза с одномоментной реконструкцией ауто-, гомо- либо ксенографтом в обход гнойного очага [1–3][7][8].
В работе представлено клиническое наблюдение случая успешного хирургического лечения инфицированного протеза из ПТФЭ (политетрафторэтилен) в инфраингвинальной позиции.
Клиническое наблюдение
19.12.2017 г. больной Ш. 63 лет поступил в отделение с жалобами на боли в покое в левой нижней конечности, трофическую язву левой голени. Боли в нижних конечностях при ходьбе в течение трех лет. Последние три месяца отмечал ухудшение состояния.
В анамнезе имплантация электрокардиостимулятора по поводу синдрома слабости синусового узла в 2017 году. Курение длительное время.
Данные осмотра: Пульсация бедренных артерий с обеих сторон сохранена, дистально не проводится с обеих сторон. В нижней трети левой голени по латеральной поверхности некроз 15 на 3 см, дно раны выполнено фибрином.
По данным компьютерной ангиографии: стеноз глубокой бедренной артерии (ГБА) слева до 90%, протяженные окклюзии обеих поверхностных бедренных артерий (ПБА), стеноз правой подколенной артерии (ПКА) 50%, окклюзия передней большеберцовой артерии (ПББА) с обеих сторон.
Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) справа по задней большеберцовой артерии (ЗББА) 0,4, по передней большеберцовой артерии (ПББА) кровоток не определяется, слева по ЗББА 0,3, по ПББА кровоток не определяется.
В посеве из трофической язвы массивный рост Staphylococcus aureus.
Ультразвуковое дуплексное сканирование брахеоцефальных артерий (БЦА): значимых стенозов не выявлено.
Эхокардиография: зон локального нарушения сократимости не выявлено. Фракция выброса 60%. Значимого нарушения работы клапанного аппарата сердца нет.
Результаты лабораторных методов исследования не выходят за пределы референтных значений.
21.12.2017 г. выполнена операция: эндартерэктомия из глубокой бедренной артерии (ГБА) слева. Бедренно-подколенное шунтирование слева синтетическим протезом DYNAFLO 7 мм. После оперативного лечения отмечается купирование явлений критической ишемии. ЛПИ по ЗББА 1,0.
06.01.2018 г. в области послеоперационной раны в паху отмечается появление болезненного инфильтрата протяженностью до верхней трети бедра, гипертермия до 38 градусов. Через три дня появилось гнойное отделяемое из послеоперационного рубца.
09.01.2018 г. произведено вскрытие, дренирование абсцесса левого бедра. В дне раны определялся проксимальный анастомоз инфицированного протеза политетрафторэтилена. По данным бактериологического исследования: Staphylococcus aureus, массивный рост. В послеоперационном периоде применялась а/б терапия цефалоспорины (Цефепим 2 г 2 раза в день в/в капельно), проточно-промывное дренирование раствором хлоргексидина. В п/о периоде отмечалось купирование явлений воспаления в области левого бедра, купирование гипертермии, снижение лейкоцитоза, нормализация лейкоформулы.
15.01.2018 в связи с высоким риском развития рецидива инфекции, аррозивного кровотечения выполнена операция: снятие протеза ПТФЭ. Бедренно-подколенное шунтирование аутовеной слева.
Ход операции: после трехкратной обработки операционного поля взята большая подкожная вена (БПВ) с правого бедра, реверсирована, гидравлически бужирована. Контроль гемостаза рана ушита. С техническими трудностями в в/3 бедра слева выделены общая бедренная артерия (ОБА), проксимальный анастомоз протеза ПТФЭ, шунт свободно лежит в ране, покрыт гнойным отделяемым, пульсирует. В н/3 бедра выделен дистальный анастомоз. Снят протез ПТФЭ. Вскрыты гнойные затеки в тканях. Некрэктомия некротизированных парапротезных тканей. Наложен проксимальный анастомоз БПВ с ОБА, нитью пролен 6/0. Проксимальный кровоток пульсирующий удовлетворительный. БПВ проведена в н/3 бедра. Наложен дистальный анастомоз БПВ с ПКА, конец в конец, нитью пролен 6/0, из ПКА умеренный ретроградный кровоток. Контроль гемостаза. Пульсация артерий в ране, шунта отчетливая. В дно ран установлены дренажные трубки, резиновые выпускники. Послойное ушивание ран.
В послеоперационном периоде проводилась стандартная антикоагулянтная, дезагрегантная терапия, антибактериальная терапия: Цефепим 2 г 2 раза в день в/в капельно. Дренажи удалены на третьи сутки. Раны зажили первичным натяжением, больной выписан на 16-е сутки без признаков инфекции. Явления критической ишемии купированы, шунт функционирует. ЛПИ по ЗББА 1,0.
При контрольном осмотре 25.03.2021 шунт проходим, ЛПИ 0,7. Признаков рецидива инфекции нет.
Обсуждение
В настоящее время нет стандартизованных методов лечения пациентов с парапротезной инфекцией.
В ряде ситуаций возможна попытка сохранения протеза с использованием вторичной хирургической обработки, транспозиции мышечных лоскутов, длительной антибиотикотерапии. Применение этого метода возможно при отсутствии генерализации инфекции и интактности анастомозов. К недостаткам метода относятся его низкая эффективность, необходимость длительного, трудоемкого лечения пациента с возможностью круглосуточного наблюдения в связи с высоким риском аррозивного кровотечения [1][3].
Удаление синтетического протеза без одномоментной реконструктивной операции часто приводит к прогрессированию ишемии и последующей ампутации. Данный метод лечения обычно используется в случаях парапротезной инфекции и одновременного тромбоза протеза.
Наиболее оптимальным методом является удаление искусственного протеза с заменой его ауто- [7] или гомографтом [9–11] in situ либо в обход гнойного очага. Также при таких операциях используют ксенопротезы. Недостатком метода является длительность повторной операции, наличие у пациента доступных аутотрансплантантов либо в клинике доступных гомо- или ксенографтов. А также риск рецидива инфекции в послеоперационном периоде.
Каждый из вышеперечисленных методов обладает как своими преимуществами, так и недостатками и должен выбираться индивидуально исходя из течения заболевания пациента и опыта и оснащенности клиники.
В нашем клиническом наблюдении радикальное снятие инфицированного алографта, с одномоментным бедренно-подколенным шунтированием in situ реверсированой аутовеной с контралатеральной конечности позволило сохранить конечность и избежать рецидива инфекции.
Заключение
Полноценное проведение дренирования флегмоны с некрэктомией инфицированных тканей и одномоментной реваскуляризацией конечности аутовенозным трансплантатом можно рассматривать как метод выбора лечения пациентов с пульсирующим, инфицированным синтетическим шунтом в бедренно-подколенной позиции.
Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Источник финансирования: авторы заявляют о финансировании проведенного исследования из собственных средств.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования – ММВ, МАА, РВГ, СОА
Анализ и обработка материала – ММВ
Обоснование рукописи – ММВ, РВГ, СОА
Написание текста – ММВ, СОА
Редактирование – СОА
Список литературы
1. Сосудистая хирургия по Хаймовичу. Под ред. Э. Ашера. В 2 т. М.: Бином, 2012.
2. Затевахин И.И. Комраков В.Е. Инфекция в сосудистой хирургии. Москва: Медицина. 1998; 208 с.
3. Andercou O, Marian D, Olteanu G, Stancu B, Cucuruz B, Noppeney T. Complex treatment of vascular prostheses infections. Medicine (Baltimore). 2018;97(27):e11350. doi: 10.1097/MD.0000000000011350
4. McCready RA, Bryant MA, Divelbiss J, Wack MF, Mattison HR. Case study: chronic femoropopliteal prosthetic graft infection with exposed graft . Vasc Endovascular Surg. 2009;43(3):291–4. doi: 10.1177/1538574408326265
5. van de Weijer MA, Kruse RR, Schamp K, Zeebregts CJ, Reijnen MM. Morbidity of femoropopliteal bypass surgery. Semin Vasc Surg. 2015;28(2):112–21. doi: 10.1053/j.semvascsurg.2015.09.004
6. Piffaretti G, Dorigo W, Ottavi P, Pulli R, Bush RL, Castelli P, Pratesi C; PROPATEN Italian Registry Group. Prevalence and risk factors for heparin-bonded expanded polytetrafluoroethylene vascular graft infection after infrainguinal femoropopliteal bypasses. J Vasc Surg. 2019;70(4):1299–1307.e1. doi: 10.1016/j.jvs.2019.03.023
7. Василевский В.П., Горячев П.А., Цилиндзь А.Т., Кардис А.И., Маслакова Н.Д., Труханов А.В. Роль аутологичной ткани и активной хирургической тактики в лечении парапротезной инфекции синтетических эксплантатов при реконструкции подвздошно-бедренных окклюзий. Хирургия. Восточная Европа. 2012;(3):157–158.
8. Раповка В.Г., Зотиков А.Е. Поздние осложнения аортобедренных реконструкций. Владивосток: Дальнаука. 2008; 196 с.
9. Сергеев О.А., Кутовой А.Б., Люлько И.В., Гавура А.Я., Хабарлак С.В., Абрамова О.И., Амро А.А., Соколов А.В. Инфицированный пролежень мягких тканей в зоне синтетического сосудистого протеза при бедренно-подколенном шунтировании – отдаленные результаты лечения. Вестник неотложной и восстановительной медицины. 2010;11(4):466–8.
10. Hagiya H, Matsumoto M, Yamasawa T, Haruki Y, Otsuka F. A case of vascular graft infection caused by Staphylococcus lugdunensis after femoropopliteal bypass operation. Acta Med Okayama. 2014;68(3):171–5. doi: 10.18926/AMO/52658
11. Dainese L, Saccu C, Zoli S, Trabattoni P, Guarino A, Cavallero A, Spirito R. Vascular homograft use in a femoropopliteal rare bacterial infection bypass. Int J Artif Organs. 2012;35(12):1077–9. doi: 10.5301/ijao.5000125
12. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология. 2015;9(2):10–2.
13. Тищенко И.С., Золкин В.Н., Тарабрин А.С., Максимов Н.В., Коротков И.Н., Барзаева М.А. Отдаленные результаты инфраингвинальных шунтирований при критической ишемии нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. 2021;27(1):121–5.
14. Хамитов Ф.Ф., Маточкин Е.А., Гаджимурадов Р.У., Кузубова Е.А. Тактика хирургического лечения больных с инфекцией аорто-бедренных бифуркационных аллопротезов. Ангиология и сосудистая хирургия. 2020;26(1):113–9.
15. Шломин В.В., Пуздряк П.Д., Чеплыгин В.С., Бондаренко П.Б., Юртаев Е.А., Горбунов Г.Н., Диденко Ю.П., Дрожжин И.Г., Дмитриевская Н.О., Тигров И.В. Обходное шунтирование при инфицировании сосудистого протеза. Ангиология и сосудистая хирургия. 2020;26(1):148–55.
Об авторах
М. В. Марчук
Приморская краевая клиническая больница N 1
Россия
Россия
Владивосток
В. Г. Раповка
Тихоокеанский государственный медицинский университет
Россия
Россия
Владивосток
А. А. Муляр
Приморская краевая клиническая больница N 1
Россия
Россия
Владивосток
О. А. Соболевская
Тихоокеанский государственный медицинский университет
Россия
Россия
Соболевская Ольга Анатольевна – канд. мед. наук, доцент института хирургии
690002, г. Владивосток, пр-т Острякова, 2
+79502931906
Рецензия
Для цитирования:
Марчук М.В., Раповка В.Г., Муляр А.А., Соболевская О.А. Особенности лечения парапротезной инфекции после бедренно-подколенного шунтирования аллопротезом. Тихоокеанский медицинский журнал. 2024;(2):92-94. https://doi.org/10.34215/1609-1175-2024-2-92-94
For citation:
Marchuk M.V., Rapovka V.G., Mulyar A.A., Sobolevskaya O.A. Treatment peculiarities of paraprosthetic infection after femoral-popliteal bypass with allograft prosthesis. Pacific Medical Journal. 2024;(2):92-94. (In Russ.) https://doi.org/10.34215/1609-1175-2024-2-92-94
Просмотров:
286
Послать статью по эл. почте 