Применение мультиспиральной компьютерной томографии на этапах медицинской эвакуации (клиническое наблюдение)

Организация хирургической помощи раненым является составной частью военно-медицинской концепции в условиях ведения боевых действий. При этом одним из основных практических вопросов остается оказание хирургической помощи на первых этапах медицинской эвакуации [1][2][3]. Раненым с множественными повреждениями различной локализации для выполнения оперативных вмешательств основным условием правильной диагностики остается комплексное обследование. Использование штатной портативной аппаратуры (аппараты ультразвуковой диагностики (УЗИ), рентгенологические мобильные комплексы, анализаторы и др.) позволяет значительно улучшить качество диагностики, своевременно заподозрить и установить характер поражения у раненых с высоким риском развития критических состояний и летального исхода [4][5].

Квалифицированная хирургическая помощь на третьем этапе медицинской эвакуации в военное время представляет собой операции по устранению жизнеугрожающих последствий. На этом этапе специализированная хирургическая помощь может производиться в сокращенном объеме [1][2]. В условиях современного военного конфликта раненые могут доставляться на этап через сутки и более, что требует раннего оказания квалифицированной хирургической помощи с элементами специализированной, а это достигается максимальным выдвижением хирурга и методов диагностики к раненому [2][6].

Результативность военно-полевой хирургии неотрывно связана с своевременной и полноценной диагностикой [7][8]. Характер ранений и трудности лечебно-эвакуационного обеспечения вынуждают к работе на этапе квалифицированной медицинской помощи в сокращенном кадровом составе, в исключительно защищенных помещениях, широко применяя тактику хирургического контроля повреждений [9][10].

Одним из специальных медицинских модулей, позволяющих оказывать комплекс хирургических мероприятий с применением передовых технологий, является аппарат мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ). Метод МСКТ характеризуется большой зоной анатомического покрытия и высокой скоростью сканирования. Получаемые изображения информативны и качественны [2][4][5]. Поэтому вывижение подобного модуля в составе специализированной группы хирургического усиления приобретает важное значение.

Представлены клинические случаи, иллюстрирующие возможности применения МСКТ в лечении раненых с множественными повреждениями различной локализации и особенности оказания медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации.

Клинический случай 1

Раненый П., 34 года, доставлен в тяжелом состоянии из палаточного госпиталя передовой медицинской группы (ПМГ) на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с подозрением на проникающее ранение черепа. Ранение получил боле суток назад при сбросе боеприпаса с дрона.

Общий осмотр пациента установил множественные повреждения кожных покровов головы, живота, туловища, конечностей различной формы и глубины проникновения с осаднением краев (осколочные ранения). Временная остановка кровотечения из обширной раны правой голени выполнена на ПМГ. Гемодинамика стабильная на минимальных дозах вазопрессора: пульс – 92 в минуту, артериальное давление – 110/90 мм рт. ст. В клинических анализах выявлено снижение гемоглобина до 98 г/л, умеренный лейкоцитоз до 11,3 × 10⁹/л. При УЗИ брюшной полости выявлено минимальное количество жидкости в малом тазу.

На представленных рентгенограммах определяются осколочные ранения головы, грудой клетки без пневмоторакса, живота, без уточнения наличия проникновения в полости, поражения нижних конечностей – открытый осколочный перелом правой голени (шинирован).

Пациенту с помощью специализированного медицинского модуля выполнена МСКТ головы, грудной и брюшной полостей. Томография выявила осколочные ранения головы с проникновением в полость черепа, груди, правую плевральную полость без певмо- и гемоторакса, проникающее осколочное ранение брюшной полости (рис. 1).

Данные МСКТ позволили определить область максимального повреждения и критическую зону интереса для хирургического вмешательства. Пациенту первым этапом выполнили первичную хирургическую обработку (ПХО) ран туловища и конечностей, наложили аппарат внешней фиксации (АВФ) в области перелома правой голени, используя комплект стержневой военно-полевой (КСВП). Параллельно проводили противошоковые мероприятия, которые продолжили в условиях реанимационного отделения. Спустя 12 часов интенсивной терапии состояние раненого стабилизировалось. Контроль над проникающими ранениями брюшной и грудной полостям установил, что признаков осложнений, возникновения кровотечения или пневмоторакса нет. Показаний для торакотомии и лапаротомии нет. Следующим этапом провели трепанацию черепа ПХО проникающего ранения, удалили осколок. После выполненных порядков медицинской помощи, спустя 24 часа, пациента в стабильном состоянии эвакуировали на следующий этап медицинской помощи.

Клинический случай 2

Раненый С., 28 лет, доставлен транспортом из ПМГ. Минно-взрывная травма. Тяжесть состояния обусловлена поражением множественных локализаций, глубиной и обширностью повреждений, кровопотерей. Повреждение получил за 14 часов до поступления. Первичная обработка ран с остановкой кровотечения выполнена на передовой. На втором этапе медицинской эвакуации провели дренирование правой плевральной полости, выполнили шунтирование правой плечевой артерии, наложили АВФ.

Раненому определена тяжелая сочетанная травма головы, груди, живота, конечностей. Закрытая травма правой половины гуди с повреждением легкого, осложненная гемопневмотораксом. Множественные осколочные ранения головы, живота с повреждением внутренних органов. Взрывное поражение с разрушением правого локтевого сустава и повреждением магистральных сосудов. Острая кровопотеря. Травматический шок 2–3-й ст.

Общий осмотр пациента установил множественные повреждения кожных покровов головы, живота, туловища, конечностей различной формы и глубины проникновения с осаднением краев (осколочные ранения). Дренаж левой плевральной полости в 6-м межреберье по передней подмышечной линии по Бюлау, с выделением крови. Правая верхняя конечность с обширной раной локтевого сустава с шунтирующей операцией в условиях АВФ с критической ишемией до уровня в/3 плеча. Пульс – 112 уд. в минуту, АД – 90/60 мм рт. ст. Сатурация – (SpO₂) 94%. В клинических анализах выявлено снижение гемоглобина до 78 г/л, лейкоцитоз до 10 × 10⁹/л, метаболический ацидоз.

На представленных рентгенограммах определяются осколочные ранения головы, грудой клетки с признаками пневмоторакса, живота без уточнения наличия проникновения в брюшную полости, поражения верхних конечностей – многооскольчатый внутрисуставной перелом нижней трети правого плеча.

Медицинским модулем МСКТ выполнено исследование всех зон повреждения. Сканирование выявило осколочные ранения головы с проникновением в полость черепа, груди с проникновением в левую плевральную полости с певмо- и гемотораксом (дренаж), проникающее осколочное ранение брюшной полости (рис. 2).

Пациенту первым этапом провели ампутацию правой верхней конечности до уровня верхней трети плеча. Следующая за ампутацией лапаротомия выявила множественное повреждение тонкой кишки, поэтому операцию завершили обструктивной резекцией кишки, назоинтестинальной интубации и лапаростомой. Противошоковые мероприятия продолжили в условиях реанимационного отделения. После стабилизации состояния, спустя 12 часов, провели трепанацию черепа, ПХО проникающей раны свода черепа, осколок извлекли. Спустя 24 часа выполнили релапаротомию с ревизией органов брюшной полости. Дополнительных повреждений и воспалительного процесса в брюшной полости не выявили, поэтому восстановили проходимость кишечника наложением энтеро-энтероанастомоза. Через 18 часов пациента в стабильном состоянии эвакуировали на следующий этап медицинской помощи.

Таким образом, компьютерное рентгенологическое сканирование позволило выявить области повреждения с жизнеугрожающими последствиями и выработать индивидуальную хирургическую тактику. Представленные клинические наблюдения демонстрируют диагностические преимущества МСКТ в составе специализированной группы хирургической помощи.

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования: авторы заявляют о финансировании проведенного исследования из собственных средств.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования, написание тек-ста – БСА

Сбор и обработка материала – ПАА

Редактирование – ГАА