Связь неблагоприятных исходов в противотуберкулезном стационаре с ВИЧ-инфекц

В России зарегистрировано свыше миллиона человек с ВИЧ-инфекцией и около 12 тысяч случаев – в Приморском крае [1][2]. Не секрет, что ключевым фактором эпидемиологической ситуации территории остается степень распространенности ВИЧ-инфекции [3][4]. При этом показатель негативных исходов заболевания зависит от различных причин и отражает влияние многих факторов, в том числе пораженность контингента туберкулезной инфекцией [5-7].

В последнее время Роспотребнадзор отмечает рост числа новых случаев и летальных исходов ВИЧ-инфекции в крае. Анализ структуры смертности от заболевания фиксирует на первом месте заболевания дыхательной системы и до пятидесяти процентов случаев специфического поражения легких. При возникновении такого комбинированного поражения клиническое проявление туберкулеза (ТБ) чаще всего имеет генерализованную форму и множественную локализацию [8][9]. В большинстве случаев специфический процесс носит агрессивный прогрессирующий характер с развитием различных осложнений ТБ, поэтому госпитализация в противотуберкулезный стационар зачастую срочный, но запоздалый характер. Помимо этого, значительная часть пациентов с выявленным сочетанным поражением ВИЧ-инфекции и ТБ не стоят на учете ни по одному из заболеваний либо не зарегистрированы по месту жительства, или иностранцы [1][5].

Известно, что уровень смертности среди ВИЧ-инфицированных пациентов напрямую зависит от того, насколько быстро было выявлено заболевание и когда началась этиотропная терапия, а полноценная химиопрофилактика туберкулеза достоверно снижает риски слияния осложнений заболеваний [10][11]. Поэтому своевременная диагностика поражений легких и установление их специфики играют ключевую роль в определении тактики лечения, прогнозе клинического течения и предотвращении неблагоприятных исходов.

Цель – изучить влияние территориальной заболеваемости ВИЧ-инфекцией и туберкулезом на количество негативных исходов в противотуберкулезном стационаре.

Материалы и методы

Исследование носит ретроспективный, нерандомизированный характер. В изучение включены анализ данных Росздравнадзора РФ заболеваемости, распространенности и смертности от ВИЧ-инфекции и ТБ в Приморском крае, а также историй болезней умерших в Приморском краевом противотуберкулезном диспансере в период 2014–2023 гг. Исследование одобрено междисциплинарным этическим комитетом ФГАОУ ВО «Дальневосточный федеральный университет», протокол № 3 от 22.01.2021 г.

Проводился расчет обобщающих показателей (абсолютных и относительных величин). Математическая обработка результатов исследования проходила в программе Microsoft Excel 2010, Statistica 6.0 и SPSS 12.0. Рассчитывалось среднее значение показателя и стандартное отклонение. Связь между исследуемыми признаками измерялась коэффициентом корреляции Спирмена. При выполнении условия нормальности распределения (тест Колмогорова – Смирнова) статистическую значимость различий (р) определяли с помощью t-критерия Стьюдента, χ² Пирсона (с поправкой Фишера). Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.

Результаты исследования

Проведенный анализ статистических данных с 2014 года фиксирует значительное снижение уровня первичной заболеваемости туберкулезом в Приморском крае с небольшой тенденцией к увеличению показателя с 2020 по 2023 год. При этом цифры неблагоприятных исходов также имеет динамику снижения (табл. 1). Следует отметить, что наиболее уязвимой группой населения, подверженной заражению туберкулезом за изученный период, остается возрастная категория от 18 до 44 лет с преобладанием мужского населения.

В то же время, согласно информации Роспотребнадзора, с 2014 года заболеваемость ВИЧ в крае оставалась стабильной с небольшой динамикой к снижению. Затем, начиная с 2020 года, наблюдается увеличение числа ВИЧ-инфицированных больных, что так же отражено в таблице 1. Показатели неблагоприятных исходов также носят схожий характер течения. При этом наибольший показатель заболеваемости характерен для возрастной группы 30–50 лет без явного гендерного перевеса.

В период с 2014 по 2023 год в стационаре При-морского краевого противотуберкулезного диспансера был зарегистрирован 2231 случай неблагоприятного исхода. За рассмотренный период отмечался некоторый рост цифр неблагоприятных исходов в стационаре со снижением показателя в период пандемии, что связано, по общему мнению, со значительным снижением диагностических и лечебных возможностей службы. Кроме того, влияние имели особенности маршрутизации пациентов с изменениями легких в этот период. Распределение неблагоприятных исходов по годам отражено в таблице 2.

Из этой группы 782/2231 случая были пациенты с, что составило 35,1 ± 1,0% от всех умерших. Среди пациентов превалировали мужчины – 68,3 ± 1,7% (534/782). Все случаи инфицированных ВИЧ имели IV стадию заболевания. Треть пациентов с ВИЧ-инфекцией поступила в стационар по скорой помощи в экстренном порядке и тяжелом состоянии, поэтому до суточная летальность составила 20% (156/782). При определении тесноты взаимоотношения показателей летальных исходов в стационаре с регионарной заболеваемостью (782/2231) вычислен коэффициент корреляции Спирмена, который равен 0,5. Связь между исследуемыми признаками – прямая, сила связи по шкале Чеддока – заметная, зависимость признаков не значима (p > 0,05).

Детальный анализ неблагоприятных исходов в противотуберкулезном стационаре указывает на преобладание возрастной группы 25–35 лет среди неинфицированных ВИЧ и 35–45-лет среди ВИЧ-инфицированных. Стоит отметить, что количество пациентов, ранее стоящих на учете по ВИЧ-инфекции, составило 68% (537/782). Сбор анамнеза установил, что у всех больных контингента отсутствовала приверженность к антиретровирусной терапии, поэтому пациентов, получавших ее при поступлении в стационар, не отмечено. Кроме того, в исследуемой группе первичную химиопрофилактику туберкулеза получил 281/537 (52,3 ± 2,2%) пациент.

В группе с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом встречались пациенты с впервые установленным поражением легких – 102/782 (13 ± 1,2%), прогрессированием легочного туберкулеза – 550/782 (70,3 ± 1,6%), туберкулезным спондилитом – 6/782 (0,8 ± 0,3%), абдоминальным туберкулезом осложненным перитонитом – 15/782 (1,9 ± 0,5%), туберкулезом лимфатических узлов – 3/782 (0,4 ± 0,2%), туберкулезом мочевой системы – 2/782 (0,3 ± 0,2%). Туберкулез множественных локализаций встретился в 16% (126/782) случаев. Осложнения ТБ плевритом наблюдались у 26/782 (3,3 ± 0,6%) больных, пневмотораксом – 10/782 (1,3 ± 0,4%), эмпиемой плевры – 10/782 (1,3 ± 0,4%), деструктивной пневмонией – 5/782 (0,6 ± 0,3%), Помимо этого, злокачественное новообразование различных локализаций было у 4/782 (0,5 ± 0,3%), медиастинит – 2/782 (0,3 ± 0,2%), сепсис – 10/782 (1,3 ± 0,4%), острое нарушение мозгового крово- обращения – 1/782 (0,1 ± 0,1%) пациентов.

Число больных с неблагоприятным исходом, находившихся в хирургическом отделении в период 2014 по 2023 год, составило 195/2231 (8,7 ± 0,6%) случаев, из них инфицированных ВИЧ – 73/195 (37,4 ± 3,5%). Пациентов с количеством СД4⁺-клеток выше 200 в мм³ было 19/195 (9,7 ± 2,1%), от 200 до 100 в мм³ – 107/195 (54,9 ± 3,6%). СД4⁺-лимфоцитов менее 100 имелось у 69/195 (35,4 ± 3,4%) больных.

Все пациенты имели хирургические осложнения прогрессирования туберкулеза. При сравнении данных с общим числом летальных исходов в стационаре (195/2231) коэффициент корреляции Спирмена равен 0,3. Связь между исследуемыми признаками – прямая, сила связи по шкале Чеддока – умеренная, зависимость признаков не значима (p = 0,346). При сравнении данных с общим количеством неблагоприятных исходов в стационаре ВИЧ-инфицированных больных (73/782) – коэффициент корреляции Спирмена равен 0,8, связь между исследуемыми признаками – прямая, сила связи по шкале Чеддока – высокая, зависимость признаков значима (p = 0,004).

Как известно, в Российской Федерации статистика учета ВИЧ-инфицированных с туберкулезом ведется Роспотребнадзором и Росстатом. При этом Росстат опирается на данные медицинских организаций, поэтому количество людей с ВИЧ и ТБ, поставленных на учет, может не совпадать с общим числом таких пациентов. Из-за этого статистика летальных исходов в противотуберкулезных стационарах может быть неполной. Однако для клиницистов важнее всего оценить общую тенденцию и исходы конкретных клинических случаев, что и было сделано в проведенном исследовании.

Обсуждение полученных данных

Исследователи указывают, что антиретровирусная терапия и химиопрофилактика туберкулеза обеспечивают стабильную супрессию ВИЧ и отдаляет развитие вторичных инфекционных осложнений [10, 11]. Позднее начало, прерывание или отказ пациентов от терапии приводит к неуклонному прогрессированию болезни и развитию осложнений, что подтверждается результатами нашего исследования.

Эпидемиологическая обстановка в Приморском крае далека от стабильной и остается напряженной. Хотя и наблюдается снижение заболеваемости и смертности от туберкулеза, но эти показатели остаются одними из высоких в Российской Федерации. Кроме того, являясь одной из основных причин смерти ВИЧ-положительного контингента, ТБ обладает высоким влиянием на показатель летальности ВИЧ-больных. Оба этих социально значимых заболевания наиболее часто встречаются среди трудоспособного населения, преимущественно среди мужчин.

Корреляционный анализ определения тесноты связи между территориальной заболеваемостью и смертностью от ВИЧ-инфекции в противотуберкулезном стационаре показал отсутствие значимой связи (p > 0,05), что, по нашему мнению, свидетельствует об отсутствии влияния противотуберкулезной службы на процессы своевременного выявления, ранней диагностики и лечения больных ВИЧ. Однако имеется прямая корреляционная связь между увеличением количества ВИЧ-инфицированных пациентов в противотуберкулезном стационаре с ростом неблагоприятных исходов от хирургических осложнений (р < 0,05), при этом число неблагоприятных исходов достигало 35% от всех умерших.

Заключение

Тенденции к снижению смертности от ВИЧ-инфек-ции в Приморском крае не наблюдается, при этом большая часть неблагоприятных исходов в противотуберкулезном стационаре с ВИЧ-ассоциированной инфекцией обусловлена недостаточным охватом территории по выявлению и своевременной диагностике заболеваний, а также низкой приверженностью контингента к химиопрофилактике туберкулеза.