Сложности диагностики заболевания селезенки: описание клинического случая

Заболевания селезенки встречаются достаточно редко, поэтому традиционно недостаточное внимание врачей к этому «забытому» паренхиматозному органу брюшной полости относительно других в организме человека [1-3]. Поражения селезенки характеризуются медленным ростом, длительным бессимптомным течением, а также отсутствием общепринятой классификации и четкого протокола морфологической верификации. Однако с развитием современных технологий инструментальной диагностики в медицине в большинстве случаев случайно обнаруживаются поражения органа кроветворения и возникает необходимость в определении четких критериев заболевания, что обуславливает исследовательский интерес к анализу клинических случаев пациентов с патологией селезенки [4][5].

Клинический случай

Во время прохождения диспансерного обследования при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости у мужчины К. 40 лет выявлено объемное образование ворот селезенки размером 69 × 60 мм, сниженной эхогенности, неоднородной ячеистой структуры вертикальной направленности. Пациент больным себя не считает, жалоб на состояние здоровья не предъявляет, на диспансерном учете у врачей-специалистов не состоит, наличие хронических заболеваний и вредных привычек отрицает. В эпидемиологическом анамнезе особенностей не установлено: мужчина проживает в неэндемичном районе, в городе, охотой не увлекается. Любит домашних животных (кошек и собак), увлекается сбором ягод и грибов в лесу.

При объективном осмотре состояние пациента удовлетворительное, по органам и системам видимых изменений не выявлено. Для уточнения диагноза проведена компьютерная томография органов брюшной полости с контрастированием, выявлено увеличение селезенки в размерах за счет объемного образования в нижнедорсальном отделе, с невыраженной капсулой диаметром 61 мм неоднородной плотности за счет наличия диффузных «коралловых» обызвествлений. Заключение врача-рентгенолога: КТ – картина объемного образования селезенки мезенхимального ряда. В общеклиническом анализе крови: гемоглобин – 160 г/л; эритроциты – 5,81 × 10¹²/л; лейкоциты – 9,19 × 10⁹/л; тромбоциты – 285 × 10⁹/л; базофилы – 0; эозинофилы – 1; палочкоядерные – 3; сегменто-ядерные – 57; лимфоциты – 32; моноциты – 7; СОЭ – 30 мм/ч. Пациенту проведено биохимическое исследование крови: АЛТ – 23 ед/л; АСТ – 15 ед/л; общий билирубин – 9,6 мкмоль/л; глюкоза – 4,6 ммоль/л; мочевина – 5,0 ммоль/л; общий белок – 78 г/л; амилаза – 57 ед/л. При серологическом обследовании выявлены anti-echinococcus IgG (+) с положительным коэффициентом позитивности (КП) -1,35. Учитывая результаты инструментального обследования и серологического исследования крови, данные эпидемиологического анамнеза, объективного статуса, пациент госпитализирован в хирургическое отделение для обследования с целью уточнения диагноза. При повторной компьютерной томографии органов брюшной полости с контрастом определено: на нижней границе сохраняется увеличение селезенки до 125 × 65 × 65 мм с нечеткими контурами, без капсулы и обызвествлений. Рентгенологами вынесено заключение: КТ-признаки спленомегалии, крупного неоднородного образования селезенки, вероятно доброкачественного характера – обызвествления гемангиома. По результатам общеклинического анализа крови установлено нарастание скорости оседания эритроцитов до 52 мм/ч, других изменений не выявлено. Также определено повышение содержания СРБ до 26 мг/мл. Изменений в биохимическом анализе крови и протеинограмме не выявлено. С диагностической целью пациенту проведена ректороманоскопия, патологии не установлено. ЭКГ в пределах физиологической нормы. Антител к антигенам описторхиса, трихинелл, токсокара, эхинококка, аскарид не обнаружено. Содержание IgЕ – 24,68 кЕ/л (норма 20 до 100 кЕ/л). Взят образец крови на онкомаркеры и anti-echinococcus IgG. Пациент выписан из хирургического отделения с диагнозом: Гемангиома селезенки с рекомендациями по наблюдению врачом-хирургом по месту жительства; контролем УЗИ органов брюшной полости через 3, 6 месяцев; КТ органов брюшной полости через 6 месяцев.

Согласно современным литературным данным, заболевания селезенки встречаются от 3,2 до 4,2 % случаев на 100 тысяч населения, к ним относят: злокачественные и доброкачественные опухоли; истинные, ложные и паразитарные кисты; абсцессы; гематомы; инфаркты [4][5]. Известно, что патологии органа кроветворения редко встречаются, редко выявляются, характеризуются длительным, медленным и бессимп-томным течением [1-3]. Основными методами диагностики очаговых поражений селезенки являются: магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ), ультразвуковое исследование (УЗИ). Также возможно применение биопсии под контролем инструментальных методов диагностики (УЗИ, КТ, МРТ), но отметим, что пункционные методики исследования сопряжены с осложнениями их проведения: разрывом образования и высоким риском рецидива [6]. При сосудистой опухоли – гемангиоме – подобное вмешательство неинформативно за счет элементов крови в содержимом пунктата, а также возможно развитие внутрибрюшного кровотечения [5]. А в случае паразитарного характера образования возможна аспирация содержимого в брюшную полость с обсеменением, развитием сепсиса и инфекционно-токсического шока [7-9]. Многие исследователи и практикующие врачи в своих научных работах отмечают сложность в диагностике поражений селезенки по причине того, что одна и та же патология может визуализироваться по-разному, в то время как значительное количество заболеваний непарного органа имеют сходную картину при инструментальных методах исследования [1]. Согласно описаниям клинических случаев и наблюдениям практикующих врачей, гемограмма крови при всех поражениях селезенки может быть в пределах физиологической нормы. При паразитарном характере образования возможно увеличение эозинофилов, а ускорение скорости оседания эритроцитов, увеличение количества лейкоцитов и сдвиг формулы крови влево характерен для осложнений заболевания селезенки [1][3][7]. В свою очередь, единственным патогномоничным критерием паразитарной природы патологии является положительные результаты серологического исследования крови; так, в Российской Федерации для выявления антител к антигенам гельминтов эхинококковой группы используют иммуноферментный анализ – ИФА (Echinococcus-IgG, «Вектор-Бест», Россия) [7-10].

Согласно данным литературных источников, единственный способ лечения образований селезенки – оперативное вмешательство [3][7][8][9]. Несмотря на то что хирургическая тактика при заболеваниях органа кроветворения осуществляется более полутора веков, многие исследователи отмечают, что до сих пор не определены и не конкретизированы показания к проведению спленэктомии, выбору методики и оптимальные сроки проведения хирургического лечения при поражениях селезенки [6]. Некоторые практикующие специалисты в своих научных работах отмечают, что щадящие операции при патологии данного органа технически трудно выполнить, и предлагают применять разные методики вмешательства в зависимости от возраста пациента, размера, расположения и характера образования. Другие исследователи на основании анализа собственных клинических случаев считают целесообразным определить следующие показания к радикальной спленэктомии: объемное образование расположено в воротах, в центре и/или полностью покрыто паренхимой органа, а также многокамерная неоднородная структура и наличие нескольких очагов в органе [6][11]. Многие исследователи отмечают, что не стоит забывать о возможности сочетанного поражения селезенки и других органов, а при множественных очагах биопсия одного не дает возможности абсолютно точно судить о природе всех образований [8][9][12]. Авторы считают, что даже доброкачественные заболевания с запланированным сохранением органа не должны исключать цитологию и гистологию, которая является основой для установки окончательного диагноза с определением тактики дальнейшего ведения пациента [12]. Учитывая вышеизложенное и несмотря на наличие современных методов, актуальна проблема выбора диагностики и лечения при патологии селезенки, что приводит к несвоевременному достоверному выявлению и возникновению осложнений [13]. Согласно данным литературных источников, мы не единственные, кто столкнулся со сложностями в диагностике на дооперационном этапе при заболеваниях селезенки [14]. Так, М.В. Аралова и соавт. (2023) в своей научной работе описали и проанализировали клинический случай ошибочной постановки диагноза до получения результатов гистологического исследования макропрепарата после спленэктомии. Исследователи также заключили, что современные инструментальные и лабораторные методы не позволяют безоперационным способом морфологически идентифицировать характер образования непарного паренхиматозного органа человека, что обуславливает необходимость хирургического удаления селезенки как единственно верного способа достоверной диагностики, который будет являться окончательным этапом лечения при доброкачественных образованиях или позволит не пропустить злокачественную опухоль и кисты паразитов [4].

Заключение

В современной медицине практикующие врачи часто встречаются с трудностями на этапе диагностики, определения тактики ведения и лечения у пациентов с заболеваниями селезенки. Анализируя клинический случай и учитывая данные литературных источников, авторами запланировано продолжить наблюдение за пациентом для оценки тактики ведения и лечения.