Одномоментное хирургическое лечение некроза двенадцатиперстной кишки после ее открытой травмы

Травма двенадцатиперстной кишки встречается сравнительно редко и составляет всего от 0,6 до 5% среди всех пациентов с травмой живота [1][2]. Эти повреждения очень неоднородны и отличаются по обширности, локализации, давности травмы. В зависимости от степени тяжести повреждения летальность варьирует от 8,3 до 58,8% [1]. Из-за этого не существует единообразного подхода к выбору метода хирургического лечения. Нам не удалось в доступной литературе найти описание случая формирования холангио- и панкреатикоеюноанастомоза после тотальной дуоденэктомии на фоне перитонита. Приводим наше наблюдение как вариант успешного исхода.

03.05.23 г. в 11 ч. 08 мин., через 2 часа после укуса льва в область правой половины живота, сотрудница зоопарка 29 лет поступила в городскую больницу г. Владивостока 2-го уровня в состоянии средней степени тяжести и в ясном сознании. Причиной происшествия послужило несоблюдение техники безопасности.

Беспокоили умеренные боли в области укушенных ран в правой половине живота. Язык чистый, влажный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот не вздут, мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Перистальтика отчетливая, перитонеальных симптомов нет. Локальный статус: в области передней брюшной стенки справа имелись 4 раны 2 × 1 см с неровными краями, в левой поясничной области рана 2 × 3 см с неровными краями, под правой лопаткой – рана 2,5 × 3 см с неровными краями. Повреждения умеренно кровоточат. В области шеи, грудной клетки, в области живота множественные ссадины. Выставлен диагноз: Множественные укушенные раны передней брюшной стенки, поясницы.

Операция № 1. Экстренно выполнена первичная хирургическая обработка ран, при которой установлено, что все раны в правом подреберье проникают в брюшную полость. Под эндотрахеальным наркозом выполнена лапаротомия. В брюшной полости до 300 мл геморрагического экссудата, забрюшинная гематома с двух сторон, больше справа в проекции двенадцатиперстной кишки. На противобрыжеечном крае восходящей толстой кишки имеется сквозное ранение до 0,3 см. В 1,5 см от связки Трейца – два сквозных ранения тонкой кишки до 0,5 см и десерозированные участки. Вышеуказанные дефекты ушиты отдельными швами двухрядно. Мобилизована правая половина толстой кишки, двенадцатиперстной кишки по Кохеру. В области «подковы», ниже впадения общего желчного протока имеются две сквозные раны двенадцатиперстной кишки в 1 см друг от друга с повреждением около 1/3 ее окружности. С техническими трудностями повреждения ушиты отдельными швами, двухрядно. Просвет двенадцатиперстной кишки деформирован, сужен, но проходимость ее сохранена. Гематома распространяется на желчный пузырь. Выполнена холецистэктомия. Общий желчный проток дренирован через культю пузырного протока по Холстеду. Наложен гастроэнтероанастомоз на длинной петле с брауновским соустьем. Брюшная полость санирована и дренирована 5 дренажами: слева – в подреберье и в малый таз, справа под диафрагму, к винслову отверстию и к двенадцатиперстной кишке. Холедохостома выведена через отдельный прокол в правом подреберье. В тонкую кишку заведен зонд. Операционный диагноз: множественные проникающие ранения брюшной полости, множественные сквозные повреждения тонкой, толстой и двенадцатиперстной кишки D 4 (тяжесть OIS-III, по AIS-4) (рис. 1).

На 8-е сутки из дренажей в правом подреберье отмечено кишечное отделяемое и вынесены показания к экстренной релапаротомии.

Операция № 2. 12.05.2023 г.: релапаротомия. Ушивание дефектов двенадцатиперстной кишки. Туалет, дренирование, тампонирование брюшной полости. Под эндотрахеальным наркозом выполнена релапаротомия. При ревизии в брюшной полости до 500 мл серозного экссудата. Подпеченочно, в области двенадцатиперстной кишки мутное отделяемое с фибрином и примесью желчи. Холедохостома состоятельна. Головка поджелудочной железы уплотнена, отечна. На двенадцатиперстной кишке, в области ранее ушитых дефектов на подкове и нижней горизонтальной ветви, имеются участки несостоятельности до 0,4 см с подтеканием кишечного содержимого. Отверстия ушиты с техническими трудностями. Брюшная полость санирована антисептиками. Осушена. Взят посев. Дренажи дополнительно слева в малый таз и подреберье, справа за печень. Дренаж к нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. Перчаточно-марлевый тампон в область ушитых дефектов, выведен через верхний угол срединной раны.

Через 3 дня вновь отмечено появление кишечного отделяемого в дренажах и констатирована отрицательная динамика. Приглашена бригада хирургов из другого лечебного учреждения г. Владивостока, специализированная в области гепатопанкреатобилиарной хирургии.

Операция № 3. 16.05.2023 г.: ререлапаротомия, тотальная дуоденэктомия, наружное дренирование общего желчного и панкреатического протоков по Велькеру, фиксация желчного и панкреатического сосочков к стенке отключенной петли тощей кишки в месте стояния дренажей, дренирование брюшной полости.

Под эндотрахеальным наркозом сняты швы с операционной раны, в нижней трети в ране гнойное отделяемое, рана санирована, удалены некротические ткани. В брюшной полости, преимущественно в верхних отделах, большое количество желчи, тампон удален, холедохостома не функционирует, удалена. Имеется несостоятельность швов двенадцатиперстной кишки. Стенка кишки истончена, багрово-синюшного цвета, диагностирован некроз кишки. Двенадцатиперстная кишка мобилизована на всем протяжении ниже связки Трейца при помощи аппарата Лигашу. Выполнена тотальная дуоденэктомия с сохранением привратника, который ушит двухрядными швами. Приводящий конец тощей кишки пересечен тотчас ниже связки Трейца и «заглушен». В области головки поджелудочной железы дифференцированы желчный и панкреатический протоки, которые открываются раздельно. К головке поджелудочной железы подведена культя приводящей тонкой кишки, которая использована для раздельного наружного дренирования желчного и панкреатического протоков по Велькеру. Сосочки желчного и панкреатического протоков, через которые были проведены дренажи, за фасциальные ткани фиксированы к стенке тощей кишки отдельными швами. Брюшная полость обильно санирована раствором хлоргексидина. Осушена. Взят посев. К культе двенадцатиперстной кишки подведен дренаж. Послойный шов послеоперационной раны (рис. 2).

После стабилизации состоянии больная переведена в профильное отделение 22.05.2023 г. Послеоперационный период осложнился нагноением послеоперационной раны, несостоятельностью швов ушитого привратника. Рана разведена, санирована, проведено местное лечение, курс физиотерапии. Рана зажила вторичным натяжением, но сформировался точечный трубчатый наружный желудочный свищ.

Больная выписана14.06.23 г. – через 43 дня после поступления. Желудочный свищ самостоятельно закрылся через 2 месяца. По билиарному дренажу желчеистечение прекратилось через 6 месяцев из-за инкрустации его желчными солями. Пациентка взята на ФГДС, удалены билиарный и панкреатический дренажи, которые заменены на пластиковые стенты для «каркасного» формирования этих анастомозов. Стенты удалены через 8 месяцев. Таким образом, каркасность поддерживалась в течение 14 месяцев. В настоящее время пациентка не придерживается каких-либо ограничений в отношении физической активности и режима питания. Масса тела соответствует изначальной. Клинических проявлений панкреатической или билиарной гипертензии у пациентки не имеется.

В настоящее время наиболее распространенной среди хирургов классификацией тяжести повреждений двенадцатиперстной кишки считается классификация AAST, основанной на градации E.E. Moore, 1990 [3]. Большинство литературных рекомендаций по хирургическому лечению травм двенадцатиперстной кишки исходят из степени тяжести ее повреждений, определенных в этой классификации. Описанный случай можно классифицировать как повреждение III степени тяжести. По мнению многих авторов, II степень тяжести (разрыв кишки не более 50% ее окружности) подлежит наложению первичных двухрядных швов, что приводит к выздоровлению 57,7–85% таких пациентов [4][5]. Однако если швы на перфоративное отверстие накладывались с натяжением или привели к сужению двенадцатиперстной кишки, то значительно возрастает угроза их несостоятельности. Поэтому ряд авторов после ушивания перфоративного отверстия предлагают использовать трехтрубчатое дренирование, состоящее из: (1) желудочной декомпрессии с использованием трубки 12–14 Fr, выведенной в виде гастростомы; (2) дуоденальной декомпрессии путем ретроградной дуоденостомии с использованием трубки 12–14 Fr, выведенной через тощую кишку, в 10 см от дуоденоеюнального изгиба; (3) питательной еюностомы с использованием трубки 10–12 Fr, введенной в тощую кишку на расстоянии 20 см от дуоденоеюнального изгиба [6][7]. При развившемся перитоните этот способ двух или трехтрубчатое дренирование некоторые хирурги считают обязательным [8]. При повреждениях III степени тяжести простого ушивания дефекта кишки, безусловно, недостаточно.

Как и в нашем случае, в тех ситуациях, когда происходит сужение двенадцатиперстной кишки при ее ушивании или имеется выраженное натяжение швов, рекомендуется выключение привратника различными способами: прошиванием привратника рассасывающими швами через гастротомическое отверстие, пересечение (или перевязка) двенадцатиперстной кишки тотчас ниже привратника и наложение гастроэнтероанастомоза по РУ и другие аналогичные операции [1][8][9]. При значительных дефектах ткани на перфоративное отверстие может быть наложен дуоденоеюноанастомоз [1] и выполнено отключение привратника [10][11].

Травмы IV–V степеней тяжести находятся за пределами рассматриваемой патологии, и их лечение заключается в сугубо индивидуальном подходе. Тяжесть травмы (некроз всей двенадцатиперстной кишки), с которой хирурги столкнулись на третьей операции, соответствует III степени. Основная сложность заключалась в том, что некроз двенадцатиперстной кишки был тотальным и выкроить площадку с панкреатическим и билиарным сосочками для вшивания ее в тощую кишку было невозможно. Мы не смогли в литературе найти информации об удалении некротизированной двенадцатиперстной кишки и одномоментном формировании билиарного и панкреатического анастомозов с тощей кишкой. Наложение любого полноценного анастомоза при помощи швов в условиях гнилостной инфекции нельзя назвать оправданным из-за высокой вероятности несостоятельности швов. Поэтому соустья созданы на дренажах путем контактного сведения панкреатического и билиарного сосочков и тощей кишки за серозные и фасциальные ткани. Возможно было просто выполнить наружное дренирование желчного и панкреатического протока, а наложение анастомозов перенести на 2-й этап после формирования наружных свищей [12][13].

Учитывая большую вероятность рубцевания панкреатоеюноанастамоза и холангиоеюноанастамоза, в ближайшие 3 месяца планируется эндоскопическая ретроградная панкреатография и холангиография.

Заключение

Ушивание близко расположенных ранений 4-го сегмента двенадцатиперстной кишки привело к ее сужению и нарушению кровоснабжения, что повлекло за собой несостоятельность швов, перитонит и некроз органа. Конечно, первая операция должна была включать в себя либо дренажную декомпрессию, либо дуоденоеюноанастомоз на поврежденную стенку кишки, либо операцию типа Roux. В каждом случае хирург выбирает оптимальный вариант, исходя из обстоятельств. Приведенное наблюдение показало возможность формирования анастомозов тонкой кишки с панкреатическим и общем желчным протоками в условиях гнойного перитонита без наложения швов непосредственно на анастомозируемые отверстия.