Эндоскопическое стентирование желчного и панкреатического протоков при раке головки поджелудочной железы, осложненном механической желтухой: клинический случай

Тесная топографо-анатомическая взаимосвязь печени, желчного пузыря, внутри- и внепеченочных желчных протоков, поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка и двенадцатиперстной кишки обоснованно выделяется в отдельную гепатобилиопанкреатодуоденальную (ГБПДЗ) анатомо-функциональную зону. Органы здесь объединяет общность эмбрионального происхождения, кровоснабжения, иннервации и путей лимфо- и венозного оттока. Их тесная синтопия определяет сходство клинической симптоматики и необходимость использования унифицированных алгоритмов диагностики и лечения [1][2].

В клинической практике заболевания органов ГБПДЗ проявляются полиморфной симптоматикой, наиболее частыми компонентами которой являются болевой абдоминальный синдром, диспепсические расстройства и признаки нарушения билиарного оттока [3-5]. Для комплексной оценки состояния органов ГБПДЗ применяется широкий спектр методов визуализации, включая трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ), мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) с внутривенным контрастированием, магнитно-резонансную томографию (МРТ) с холангиопанкреатографическим режимом (МРХПГ), эндоскопическую ультрасонографию (ЭУС), эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ), а при необходимости – прицельную тонко-игольную пункционную биопсию под контролем визуализации [6-8]. Одной из клинически значимых форм патологии ГБПДЗ является рак поджелудочной железы (РПЖ) – агрессивное злокачественное новообразование с крайне неблагоприятным прогнозом и высоким риском осложнений, в том числе обтурационной желтухи [9-11]. Наиболее часто желтуха развивается при опухолях головки поджелудочной железы, обусловливая сдавление дистальных отделов внепеченочных желчных протоков и острое нарушение желчеоттока в просвет двенадцатиперстной кишки [12].

При распространении РПЖ на соседние отделы пищеварительного тракта наблюдаются явления мальабсорбции, мальдигестии и кишечной непроходимости. Болевой синдром, как правило, обусловлен опухолевой инфильтрацией нервных сплетений, расположенных вокруг чревного ствола и верхней брыжеечной артерии; его локализация и характер зависят от анатомического типа роста опухоли.

Диагностика РПЖ на ранних стадиях представляет значительные трудности ввиду отсутствия патогномоничных симптомов и преобладания неспецифических клинических проявлений, таких как астеновегетативный синдром, неустойчивая диспепсия и невыраженные абдоминальные боли [13][14]. Часто опухоль выявляется лишь при развитии осложнений, в частности обтурационной желтухи, тромбоза воротной вены или прорастания в окружающие структуры.

Этиопатогенез РПЖ включает как модифицируемые факторы риска – ожирение, курение, зло-употребление алкоголем, гиподинамию, избыточное потребление мяса и животных жиров, – так и немодифицируемые: отягощенный семейный анамнез, наличие мутаций в генах BRCA2, CDKN2A, TP53, хронический панкреатит, муковисцидоз, синдром Пейтца – Егерса, а также инсулиннезависимый сахарный диабет 2-го типа.

Среди анатомических особенностей, затрудняющих раннюю визуализацию и диагностику опухолей поджелудочной железы, ключевое значение имеют ее ретроперитонеальное расположение, тесная топографическая связь с магистральными сосудистыми структурами (чревным стволом, верхней брыжеечной артерией, воротной и селезеночной венами), а также отсутствие капсулирующей серозной оболочки. Эти факторы способствуют латентному росту опухоли, раннему периневральному распространению, инвазии в окружающие ткани и сосуды, что существенно снижает эффективность как визуализирующих методов, так и хирургического радикализма на поздних стадиях.

Паллиативным стандартом при раке поджелудочной железы, осложненном обтурационной желтухой из-за стеноза дистального отдела общего желчного протока (ductus choledochus), считается выполнение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии с установкой стента – пластикового или саморасширяющегося металлического.

Это малоинвазивное вмешательство позволяет восстановить проходимость желчевыводящих путей, устранить гипербилирубинемию, уменьшить выраженность холестаза и улучшить общее состояние пациента.

ЭРХПГ может выполняться как экстренно, так и в отсроченном порядке. Она способствует стабилизации соматического статуса, снижению билиарной гипертензии и коррекции эндогенной интоксикации [15]. В результате становится возможным переход к специализированному лечению – системной химиотерапии, химиолучевой терапии или плановой панкреатодуоденальной резекции, при отсутствии признаков местной неоперабельности и отдаленных метастазов.

В настоящей работе представлен клинический случай успешного применения эндоскопической ретро-градной панкреатохолангиографии с билиарным стентированием у пациента с раком головки поджелудочной железы, осложненным обтурационной желтухой.

Клиническое наблюдение

Пациент А., 48 лет, находясь на Кипре 27.05.2022 г., отметил внезапное появление желтушности кожных покровов, слабости, субфебрильной температуры, изменения цвета мочи (потемнение) и обесцвечивания кала. На следующий день обратился в местную клинику, где после первичного обследования было высказано предположение о наличии опухоли поджелудочной железы. 02.06.2022 г. пациент прибыл в ФГБУ «Объединенная больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ для верификации диагноза.

При поступлении состояние средней степени тяжести, пациент контактен, ориентирован. Температура тела – 36,7 °C. Индекс массы тела – 28,4 кг/м². Кожные покровы – желтушные. Дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги. Кал светлый, моча темная.

Объективно: кожные покровы желтушные, периферических отеков нет. Частота дыхания – 16 в мин, сатурация О2 – 98%. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 3 см ниже края реберной дуги, безболезненная, плотноэластичной консистенции. Пациент экстренно госпитализирован с клинической картиной механической желтухи. По результатам первичного обследования было заподозрено опухолевое поражение головки поджелудочной железы.

Клинический анализ крови (02.06.2022 г.): гемоглобин – 134 г/л; эритроциты – 3,88 × 10¹²/л; гематокрит – 37%; средний корпускулярный объем (MCV) – 95,4 фл; среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) – 34,5 пг; ширина распределения эритроцитов (RDW) – 16,1% (слабо выражен). Лейкоциты – 6,8 × 10⁹/л; палочкоядерные нейтрофилы – 1%, сегментоядерные – 55,9%; эозинофилы – 1,6% (0,11 × 10⁹/л); лимфоциты – 31,9% (2,16 × 10⁹/л); моноциты – 9,5% (0,64 × 10⁹/л); базофилы – 0,01 × 10⁹/л. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) – 50 мм/ч. Тромбоциты – 403 × 10⁹/л; средний объем тромбоцитов (MPV) – 10,4 фл; ширина распределения тромбоцитов (PDW) – 11,8%; количество гигантских тромбоцитов (P-LCR) – 26,7%.

Коагулограмма (02.06.2022 г.): протромбиновое время – 11,9 сек; протромбин – 132%; Международное нормализованное отношение (МНО) – 0,86; активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) – 30,5 сек; фибриноген – 6,11 г/л. Биохимические показатели крови в первую неделю наблюдения демонстрировали стабильную тенденцию к снижению (табл.).

Общий анализ мочи (03.06.2022): прозрачность – умеренно снижена; относительная плотность – 1,015 г/см³; pH – 5; белок – 0,19 г/л; глюкоза – 308,9 ммоль/л; уробилин – повышен; билирубин – слабоположительный; ацетоацетат – значительно повышен; лейкоциты – 0–2 в поле зрения; эритроциты – единичные; цилиндры, соли – не выявлены; эпителий уротелия – единичный; слизь – в скудном количестве.

Электрокардиография (ЭКГ) (02.06.2022 г.): синусовый ритм, частота сердечных сокращений – 83 уд./мин, горизонтальное положение электрической оси сердца, низкоамплитудная ЭКГ от конечностей.

Рентгенография органов грудной клетки (02.06.2022 г.): данных за патологию не получено.

МСКТ органов грудной клетки (03.06.2022 г.): частично солидное уплотнение в S1 правого легкого, вероятно – периферическое новообразование; очаги в S5, S9–S10 – фиброзного генеза.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (03.06.2022 г.): гипоэхогенное аваскулярное образование в головке поджелудочной железы 19 × 18 мм, расширение вирсунгова протока до 6,7 мм, холедоха – до 13,6 мм; желчного пузыря, диффузные изменения поджелудочной железы и печени.

Эзофагогастродуоденоскопия (03.06.2022 г.): признаки экстраорганного сдавления головки поджелудочной железы, гастропатия, единичные эрозии, измененный большой дуоденальный сосочек с поступлением темной желчи.

МСКТ органов брюшной полости с контрастированием (03.06.2022 г.): гиповаскулярное образование головки поджелудочной железы до 16 мм; расширение холедоха, пузырного и Вирсунгова протоков (рис. 1); билиарная гипертензия.

Эндосонография с тонкоигольной биопсией (04.06.2022 г.): гипоэхогенное образование в головке поджелудочной железы 31,8 × 25,8 мм с участками анэхогенности; выполнено 2 прицельные пункции. Гистология: низкодифференцированная протоковая аденокарцинома с перстневидными клетками.

Цветное дуплексное сканирование вен нижних конечностей (09.06.2022 г.): острый тромбоз притока большой подкожной вены (БПВ) на голени справа; варикоз обеих нижних конечностей.

Ректосигмоколоноскопия (11.06.2022 г.): полипы 0–Is; эндоскопическая резекция слизистой (EMR); гистология – аденома с дисплазией низкой степени, гиперпластический полип.

МСКТ органов грудной клетки (21.06.2022 г.): положительная динамика очага в S1 правого легкого, регресс перифокального уплотнения.

С учетом выраженного холестаза, высокой концентрации сывороточного билирубина и прогрессирующей билиарной гипертензии пациенту 03.06.2022 г. было выполнено эндоскопическое вмешательство – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Выполнена канюляция большого дуоденального сосочка с последующим контрастированием желчных и панкреатического протоков. При визуализации установлены признаки стриктуры дистального отдела общего желчного протока (длиной 2,5–3,0 см) и вирсунгова протока (протяженностью до 1,5 см). Проксимальнее очагов стеноза выявлено резкое расширение внепеченочных и  внутрипеченочных желчных протоков, а также главного панкреатического протока, что расценено как проявление билиарной и панкреатической гипертензии.

С лечебной целью выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия длиной около 1,5 см. Через зоны стриктуры проведены и установлены пластиковые стенты в холедох и вирсунгов проток (рис. 2). По окончании манипуляции зарегистрирован отток застойной, темной желчи.

Полученная эндоскопическая картина соответствовала опухоли головки поджелудочной железы с развитием билиарной и панкреатической гипертензии, вторичным холангитом. Проведенное вмешательство позволило эффективно достичь декомпрессии желчевыводящих путей, стабилизировать клинико-биохимические показатели и создать условия для дальнейшего онкологического этапа лечения.

Консультации специалистов

Хирург (10.06.2022 г.): острый варикотромбофлебит притока БПВ справа. Назначено: парнапарин, диосмин, гепариновая мазь.

Пульмонолог/торакальный хирург: хронический бронхит, новообразование неуточненного характера. Контроль МСКТ через 3 мес.

Эндокринолог: сахарный диабет 2-го типа. Назначена инсулинотерапия (гларгин, ультракороткие формы), обучение расчету хлебных единиц.

По результатам проведенного обследования, лечения и консультаций смежных специалистов пациенту установлен окончательный клинический диагноз: Основное заболевание: C25.0 – рак головки поджелудочной железы, стадия T3NxM0 (протоковая аденокарцинома по данным гистологического исследования). Осложнение: механическая (обтурационная) желтуха, обусловленная стриктурой дистального отдела общего желчного протока на фоне опухолевого процесса.

Проведенное вмешательство: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с папилло-сфинктеротомией и установкой пластиковых стентов в холедох и вирсунгов проток.

Сопутствующие патологии:

− острый тромбофлебит варикозно-расширенного притока большой подкожной вены правой нижней конечности;

− внебольничная очаговая пневмония;

− сахарный диабет 2-го типа.

Полипы сигмовидной кишки и ректосигмоидного перехода (удалены методом EMR). После эндоскопического вмешательства на фоне проводимой терапии отмечена положительная динамика лабораторных показателей: уровень общего билирубина снизился с 329,0 до 74,7 мкмоль/л, АЛТ – с 340,6 до 75,8 Ед/л, гамма-ГТ – с 3562,5 до 1386,1 Ед/л. Улучшилось общее самочувствие, регрессировала желтушность кожных покровов, нормализовался цвет мочи и кала, стабилизировался уровень сахара крови. На 6-е сутки после вмешательства пациент был выписан в удовлетворительном состоянии под амбулаторное наблюдение онколога с рекомендациями по продолжению специализированного лечения.

Заключение

Клинический случай демонстрирует высокую диагностическую и терапевтическую значимость инструментальных методов в раннем выявлении осложненного течения опухолей головки поджелудочной железы. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с билиарным и панкреатическим стентированием позволила эффективно восстановить проходимость желчных и панкреатических протоков, снизить уровень билирубина, устранить явления билиарной гипертензии и стабилизировать общее состояние пациента.

Результаты лечения подтверждают, что раннее применение малоинвазивных эндоскопических технологий является важным этапом паллиативной помощи пациентам с опухолевыми поражениями панкреатобилиарной зоны, осложненными механической желтухой. Проведенное вмешательство обеспечило не только клиническое улучшение, но и позволило своевременно перейти к специализированному онкологическому лечению.

Клиническое наблюдение подчеркивает необходимость комплексного междисциплинарного подхода, включающего раннюю визуализацию, эндоскопическую диагностику и терапию, для повышения качества жизни и прогноза у данной категории пациентов.