Демонстрация анализа дефектов оказания ортопедической стоматологической помощи по материалам комплексной судебномедицинской экспертизы: клинический случай

Проблемы профессиональных ошибок и дефектов оказания стоматологической помощи являются актуальными и приобретают все большее значение. В последние годы отмечается ежегодный прирост экспертиз по делам о ненадлежащем исполнении медицинскими работниками профессиональных обязанностей.

Рассмотрение и расследование гражданских дел по привлечению к ответственности медицинских работников за ненадлежащее оказание медицинской помощи (услуг) по профилю «ортопедическая стоматология» представляет большие сложности. Поэтому судебно-медицинская экспертиза по врачебным делам проводится только комиссионно (с участием ведущих стоматологов-ортопедов, имеющих большой опыт и стаж практической работы) и относится к экспертизам по материалам дела, а ее производство имеет свои особенности. С одной стороны, для экспертной оценки качества и объема стоматологической помощи приемлемы критерии, предъявляемые к любому современному методу лечения, с другой – нельзя не учитывать специфичность стоматологических методов лечения, включающих в себя не только медицинские, но и технические аспекты, возникающие в практике ортопедической стоматологии [1–12].

Описание случая

В экспертной практике экспертно-правового центра ФГБОУ ВО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» МЗ РФ имел место случай проведения комплексной судебно-медицинской экспертизы по материалам гражданского дела и медицинским документам пациента, получившего ненадлежащую медицинскую помощь по профилю «ортопедическая стоматология».

При изучении медицинских документов и объективного осмотра подэкспертного произведена судебно-медицинская оценка качества и объема стоматологической помощи (услуги):

– оценка общего состояния пациента, состояния его зубочелюстной системы и полости рта до проведения стоматологического лечения;

– правильность обследования и установления диагноза;

– оценка плана лечения, адекватность и эффективность лечебных мероприятий;

– оценка полноты и правильности ведения медицинской документации;

– оценка конструкции зубного протеза и правильности клинического предортопедического ведения пациента;

– оценка правильности клинического ведения больного в периоде изготовления зубного протеза и курации пациента в периоде адаптации к зубному протезу;

– оценка правильности технического выполнения зубного протеза и качества использованных для изготовления протезов материалов.

Оценка качества оказания стоматологической помощи, рациональности изготовленной и установленной ортопедической конструкции проходит согласно клиническим рекомендациям: «Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления, локализованного пародонтита» (Частичное отсутствие зубов, частичная адентия)» (К08.1) стр. 14–40; «Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита (полное отсутствие зубов, полная вторичная адентия)» К 08.1 стр. 17–28.

Пациентка, 70 лет, диагноз по МКБ-10 «Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления, локализованного пародонтита» (К08.1). Сроки ношения ортопедических конструкций в полости рта – 8 месяцев, с ноября 2022 по июнь 2023 года. Предэкспертная предъявляла жалобы на затрудненное пережевывание пищи, на плохую фиксацию съемных протезов на верхней и нижней челюсти; на косое расположение пластмассовых зубов верхней челюсти относительно центральной лицевой горизонтальной линии; на выпадение протезов из полости рта при максимальном открывании; несоответствие цвета имеющихся коронок и пластмассовых зубов; постоянный кислый вкус после фиксации несъемного протеза в полости рта. Объективный осмотр: при сомкнутых губах имеется снижение трети нижней части лица, явно выражены носогубные складки и складки в области углов рта (наличие явно выраженных признаков прогенического характера старческого типа лица). Открывание рта свободное, без наличия крепитации и смещения головок ВНЧС. Кожные покровы без видимых патологических изменений, пальпация кожных покровов в области верхней и нижней челюсти безболезненна. Прикус нефиксированный, прогенический.

Объективный осмотр

Внешний осмотр: при сомкнутых губах (без съемных протезов) имеется снижение нижней трети лица, явно выражены носогубные складки и складки в области углов рта. Открывание рта свободное, без наличия крепитации и смещения суставных головок височно-нижнечелюстных суставов. Кожные покровы без видимых патологических изменений. Пальпация кожных покровов в области верхней и нижней челюсти безболезненна. Прикус нефиксированный (без протезов), ортогнатический. При наличии имеющихся съемных протезов высота прикуса восстановлена на 4 мм (замеры расстояния между двумя точками на кожных покровах: одна в области носовой кости и другая в области наиболее выступающей части подбородка). Расстояние между этими точками без протезов равно 52 мм, с протезами – 56 мм. В то же время следует отметить, что складки в области углов полости рта остались на прежнем уровне, что свидетельствует о недостаточной высоте прикуса (по мнению пациентки, все время хочется ходить с более опущенной нижней челюстью).

Осмотр полости рта: зубная формула.

Имеется 100% потеря жевательной эффективности по Агапову (без протезов).

Описание зубов

Описание имеющихся зубов на нижней челюсти по соответствующим номерам зубной формуы. В области 31, 41, 42 имеется несъемный мостовидный протез из 3 коронок (по документам – из безметалловой керамики). В области всех коронок имеется воспаленная слизистая, тактильная, болевая чувствительность. При чистке зубов – болевая чувствительность и кровоточивость. С дистальной стороны коронки 31-го зуба имеется коронковый дефект (обнажение шейки корня на 3 мм вглубь вне коронки).

Описание альвеолярных отростков. На верхней челюсти альвеолярный отросток прекрасно сохранен без видимых атрофических процессов – 1-й класс по Шредеру, 1-й класс по Оксману. На нижней челюсти обширный дефект зубного ряда – 1-й класс по Кеннеди со значительной неравномерной атрофией в области альвеолярного отростка отсутствующих зубов.

Анализ имеющихся протезов вне полости рта

Верхняя челюсть. Полный съемный пластиночный протез из базисной акриловой пластмассы и стандартными акриловыми зубами. Особенностью данного протеза является расположение фронтальных зубов с диастемой и тремами (сделано по желанию пациентки). Каких-либо замечаний с точки зрения фиксации, шлифовки, полировки не выявлено.

Нижняя челюсть. Частичный съемный пластиночный протез из базисной акриловой пластмассы и со стандартными акриловыми зубами. Фиксирующих элементов в виде каких-либо гнутых кламмеров, прозрачных кламмеров из пластмассы, каких-либо внутренних фиксаторов не выявлено. Края базиса нижнего протеза во фронтальной области (в области 42-го и 31-го зубов) выступают на 3 мм в сторону шеек данных зубов (назвать это пилотами практически нельзя, так как фиксирующих возможностей у этих выступов нет).

Анализ протезов во рту

Фиксация полного съемного протеза на верхней челюсти плотная, болевые ощущения при жевании отсутствуют.

Протез на нижней челюсти, не имеющий фиксаторов, свободно смещается языком и причиняет большие неудобства пациентке при приеме пищи, разговоре, любых движениях нижней челюсти и языка. При плотной фиксации (руками врача) пластмассовые зубы нижнего съемного протеза на 3 мм ниже имеющихся несъемных коронок 42, 41, 31-го зубов. При сомкнутых протезах в полости рта между пластмассовыми зубами верхнего и нижнего протезов в боковых отделах имеется зазор 3 мм (из-за того, что коронки на нижней челюсти длиннее боковых зубов нижнего протеза на те же 3 мм).

Обсуждение

Анализируя исследуемые клинические, рентгенологические, ортопедические, зуботехнические показатели данного ортопедического стоматологического лечения, выявлено следующее:

– имеется недостаточно установленная высота к оптимальной высоте прикуса между протезами; сделан глубокий прикус (рис. 1);

– коронковый дефект (обнажение шейки корня на 3 мм с дистальной стороны 31-го зуба): в области всех коронок нижней челюсти имеется воспаленная слизистая оболочка, боли при прикосновении и чистке зубов;

– нижний частичный съемный пластинчатый протез лишен фиксирующих элементов и не держится в полости рта;

– зубы нижнего съемного пластинчатого протеза при полной пальпаторной фиксации данного протеза к альвеолярному отростку не менее чем на 2 мм ниже соседних коронок, что является грубым нарушением постановки искусственных зубов (рис. 2, 3);

– в сомкнутом состоянии с верхним съемным протезом в полости рта видна горизонтальная щель величиной 2 мм;

– между верхним и нижним протезом, а также сагиттальная щель между коронкой 42-го зуба и пластмассовым 43-го зубов съемного протеза (рис. 8).

Допущены следующие врачебные и зуботехнические ошибки:

– неправильно определена центральная окклюзия (занижена высота прикуса) между съемными протезами, в результате съемные протезы на верхней челюсти на нижней челюсти были изготовлены с низкими зубами (рис. 1);

– неправильно изготовлена коронка 31-го зуба (имеется дефект покрытия коронки 31-го зуба с дистальной стороны на 3 мм) (рис. 4);

– в связи с отечностью и гиперемией десневых сосочков (рис. 5, 6) вокруг всех имеющихся коронок на нижней челюсти в обл. 42, 41, 31-го зубов возможны 2 ошибки протезирования: чрезмерно длинные коронки, что является грубым нарушением; непереносимость к материалу коронки у пациентки, что не было проверено (или 1, или 2, или обе ошибки совместно);

– съемный частичный пластмассовый протез без фиксирующих элементов не только не должен быть в полости рта из-за своей непригодности (при жевании легко смещается в любую сторону и не жует), но и представляет угрозу (можно его сломать и обломки случайно проглотить!) (рис. 7).

Таким образом, стоматологические услуги, оказанные подэкспертной, не соответствуют медицинским стандартам и правилам, выполнены некачественно, с большим количеством допущенных ошибок.

При использовании в настоящее время изготовленных протезов существуют следующие риски ухудшения состояния здоровья подэкспертной:

– более низкая, чем необходимо, высота прикуса ведет к прогрессирующему артриту (воспалению) ВНЧС, к заедам в области углов рта, мацерации эпителия, болевым ощущениям;

– наличие дефекта коронки 31-го зуба может привести к его разрушению и, как правило, переделке протеза и удалению данного зуба;

– имеющийся воспалительный процесс десневых сосочков (гингивит) может привести к маргинальному периодонтиту, разрушению зубов и их удалению (42,  41, 31-го зубов);

– не фиксированный в полости рта съемный протез (без фиксаторов) при жевании может сместиться, прикусить губу, щеку, сломаться, повредить окружающие ткани, в худшем случае обломки могут быть проглочены с последующими опасными последствиями.

Заключение

Анализ клинического случая позволит предупредить возникновение подобных профессиональных ошибок и избежать неблагоприятных исходов, следовательно, уменьшить количество конфликтных ситуаций между врачами (или медицинскими учреждениями) и их пациентами.