Малоинвазивные методы в лечении непаразитарных абсцессов печени: обзор современных подходов и анализ клинического опыта

Абсцесс печени – это деструктивное заболевание, характеризующееся образованием в паренхиме органа ограниченной полости, заполненной гноем. Несмотря на относительную редкость (заболеваемость около 3,6 на 100 тыс. населения в год), эта патология отличается тяжелым течением и высоким риском жизнеугрожающих осложнений в отсутствие своевременного и адекватного лечения [1][2].

В последние годы отмечается тенденция к увеличению встречаемости данной нозологии, возможно, связанной с улучшением диагностических возможностей и ростом числа иммунокомпрометированных пациентов, а также с более частым выполнением сложных хирургических и эндоскопических вмешательств на органах гепатобилиарной зоны [1][3].

Исторически лечение абсцессов печени было исключительно хирургическим и сопровождалось высокой летальностью (от 25–30%) [2]. Прорывом в терапии стало внедрение методов визуализации: – ультразвукового исследования и компьютерной томографии, которые не только повысили точность диагностики, но и позволили выполнять направленные малоинвазивные вмешательства. В настоящее время чрескожные методы под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографией стали стандартом лечения большинства неосложненных абсцессов печени, обеспечивая высокую эффективность при минимальной инвазивности [3][4]. В 2025 г. нами пролечено 22 абсцесса печени с использованием малоинвазивных методов.

Непаразитарные (бактериальные) абсцессы печени являются вторичным заболеванием и развиваются при проникновении инфекции в печень различными путями. Наиболее распространенными возбудителями являются кишечная палочка (Escherichia coli), клебсиелла (Klebsiella pneumoniae), золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus), стрептококки, а также ана-эробная микрофлора; часто выявляется смешанная инфекция [1].

Основные пути инфицирования и соответствующие типы абсцессов представлены в классификации Мейерса (Meyers) [1]:

– холангиогенные (47–55%): инфекция распространяется по желчным протокам на фоне холангита, желчнокаменной болезни, стриктур;

– криптогенные (19–21%): причина и путь инфицирования остаются невыясненными;

– гематогенные (портальные и артериальные): занос инфекции по воротной вене (например, при деструктивном аппендиците, дивертикулите) или по печеночной артерии (при сепсисе);

– посттравматические и послеоперационные (до 15%): в результате инфицирования гематомы или ятрогенного повреждения;

– контактные: прямое распространение инфекции с соседних органов (например, при прободной язве желудка).

По количеству очагов абсцессы делят на одиночные и множественные, по локализации – на абсцессы правой (до 90%) и левой доли печени.

Симптоматика заболевания часто неспецифична, что затрудняет раннюю диагностику. В стадии сформировавшегося абсцесса пациенты предъявляют жалобы на лихорадку гектического характера (38–40 °C) с ознобами и проливными потами; боль, тяжесть или чувство распирания в правом подреберье, иррадиирующие в правое плечо или лопатку; диспепсические явления (тошноту, потерю аппетита), общую слабость, потерю веса. При объективном осмотре могут выявляться гепатомегалия, болезненность при пальпации, иногда желтуха [1][5].

В общем анализе крови – лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ. В биохимическом анализе – повышение уровня печеночных ферментов (АЛТ, АСТ), щелочной фосфатазы, билирубина, возможна гипоальбуминемия.

УЗИ печени – метод первого выбора. Позволяет визуализировать гипоэхогенное образование с четким контуром, часто с неоднородным содержимым и уровнем жидкости. Ультразвуковое исследование определяет размер, локализацию, взаимоотношение с сосудами и служит основой для навигации при пункции. Компьютерная томография с контрастированием точнее определяет количество, размер, стадию абсцесса (фаза расплавления), помогает в дифференциальной диагностике (опухоль, эхинококковая киста). МРТ/МРХПГ применяется при необходимости оценки связи с желчными протоками. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ) под контролем ультразвукового исследования является одновременно диагностической и лечебной процедурой. Полученное содержимое отправляют на микробиологическое исследование (посев с определением чувствительности к антибиотикам), что является ключевым для назначения адекватной антибактериальной терапии [3][4].

Современный подход к лечению непаразитарных абсцессов печени носит комплексный характер, всегда включая системную антибиотикотерапию, основанную на данных посева, и при необходимости – чрескожное или хирургическое вмешательство [3][4]. Выбор метода эвакуации гноя зависит от ряда критериев.

Основные факторы, влияющие на выбор лечебной тактики: размер и количество абсцессов, наличие и характер капсулы, вязкость гнойного содержимого, анатомическая локализация и доступность, ответ на начальную антибиотикотерапию, наличие осложнений.

Показания к методам лечения в зависимости от размера абсцесса

При размере абсцесса < 3–5 см показана консервативная терапия (антибиотики), при ее неэффективности – пункционная аспирация. При размере абсцесса 5–10 см выполняется чрескожная пункция и аспирация, при рецидиве или вязком содержимом – установка дренажа. Размер абсцесса > 10 см, многокамерный, с толстой капсулой требует чрескожного дренирования с возможной установкой двух дренажей. Общие показания для всех размеров при неэффективности малоинвазивных методов, труднодоступной локализации, прорыве в брюшную полость, множественных абсцессах – открытое или лапароскопическое хирургическое вмешательство.

Техника малоинвазивных вмешательств и собственный опыт

Чрескожная пункционная аспирация (ПА) выполняется под местной анестезией и непрерывным ультра-звуковым контролем. После определения оптимального безопасного доступа (с учетом проекции сосудов, желчных протоков, плевры) проводится пункция полости абсцесса иглой 18–22G с последующей полной эвакуацией гноя. Полость промывают антисептическим раствором. Метод эффективен при абсцессах диаметром до 5 см с жидким, невязким содержимым. По данным нашего опыта и литературы, однократной пункции может быть достаточно в 40–50% случаев. В 2025 г. из 22 пациентов у 9 (41%) с абсцессами до 5 см было достаточно однократной или двукратной пункции.

Чрескожное дренирование (ЧЧД) показано при абсцессах более 5 см, многокамерных образованиях, наличии вязкого гноя или недостаточной эффективности простой аспирации. Под УЗИ/КТ‑контролем по методике Сельдингера в полость абсцесса устанавливается дренажный катетер типа Pigtail диаметром 8–12 Fr. Катетер фиксируется к коже и подключается к герметичной дренажной системе. Дренаж позволяет осуществлять постоянный отток гнойного содержимого, ежедневное промывание полости растворами антисептиков и антибиотиков, контроль за эффективностью санации по количеству и характеру отделяемого, проведение фистулографии для оценки размеров полости.

Дренаж удаляют после прекращения гнойного отделяемого, спадения полости по данным УЗИ и купирования признаков системного воспаления (в среднем через 7–14 дней). У двух пациентов с гигантскими абсцессами (> 12 см) мы применяли дренирование двумя катетерами для более эффективной санации.

Осложнения малоинвазивных вмешательств встречаются редко (в нашем опыте – менее 10%). К ним относятся прорыв гноя в брюшную полость – наиболее серьезное осложнение, потребовавшее у одного нашего пациента экстренной лапароскопической санации; cмещение или закупорка дренажа; антибактериальная терапия является обязательным компонентом лечения и должна начинаться эмпирически сразу после установки диагноза, а затем корригироваться по результатам посева. Стартовые схемы обычно включают комбинации цефалоспоринов III поколения (цефтриаксон) или ингибиторозащищенных пенициллинов (амоксициллин/клавуланат) с метронидазолом (для покрытия анаэробной флоры). Длительность терапии составляет от 2 до 6 недель (включая парентеральный и пероральный этапы).

Заключение

Применение нами малоинвазивных методов позволило добиться успешного излечения у всех 22 пациентов. Средний срок пребывания в стационаре составил 10 ± 3 дня, что значительно меньше, чем при традиционных открытых операциях. Мы не наблюдали летальных исходов, что коррелирует с данными литературы, указывающими на снижение летальности при абсцессах печени до 5–10% на фоне применения пункционных методик.

Сравнительные преимущества малоинвазивных методов: низкая травматичность и невысокий риск осложнений, связанных с наркозом и большим хирургическим доступом; возможность выполнения у тяжелых, соматически отягощенных пациентов; сокращение сроков госпитализации и реабилитации; хороший косметический результат; экономическая эффективность.

Таким образом, рост встречаемости непаразитарных абсцессов печени, зафиксированный в 2025 г., требует от клиницистов четкого владения современными алгоритмами диагностики и лечения. Чрескожные пункция и дренирование под ультразвуковым контролем являются методами выбора для большинства пациентов с данной патологией. Эти методики, входящие в арсенал малоинвазивной хирургии, сочетают высокую эффективность с минимальной травматичностью, что позволяет значительно улучшить исходы лечения, сократить сроки госпитализации и снизить общую летальность. Успех терапии обеспечивается комплексным подходом, включающим точную визуализацию, адекватное дренирование гнойного очага и целенаправленную антимикробную терапию.

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования: авторы заявляют о финансировании проведенного исследования из собственных средств.