Эндоскопическая дакриоцисториностомия при непроходимости носослезного канала: клинический случай

Эндоскопические вмешательства в полости носа относятся к числу наиболее часто выполняемых операций в оториноларингологии [1][2]. Подобный хирургический подход – это щадящее отношение к слизистой оболочке полости носа, околоносовых пазух, возможность ограниченного воздействия на причину воспаления, одномоментное выполнение большого количества операций и сохранение эстетической составляющей. Эндоскопический метод делает возможным подход к основанию и полости черепа, а также к слезной дренажной системе, а именно к слезному мешку.

Заболевания слезной дренажной системы всегда были приоритетом врачей-офтальмологов. Появление и развитие эндоскопических методов в лечении пациентов с хроническим дакриоциститом позволили добиться восстановления оттока слезы в полость носа практически естественным путем [3][4].

В большинстве случаев лечение воспаления слезного мешка начинается с курса консервативной терапии. При отсутствии эффекта или его недостаточности определяются показания к хирургическому лечению. Хирургическая тактика зависит от места стриктуры или обтурации слезного мешка или носослезного канала.

Клинический случай

Пациентка А., 72 года, обратилась на клиническую базу кафедры офтальмологии и оториноларингологии Тихоокеанского медицинского государственного университета, расположенную в оториноларингологическом отделении КГБУЗ «Владивостокская клиническая больница № 1», с диагнозом Хронический гнойный дакриоцистит справа.

Из анамнеза известно, что хроническим слезотечением страдает около 10 лет, неоднократно лечилась у офтальмолога консервативно с хорошим эффектом. Последние два года проявления обострения дакриоцистита до 5 раз в год в виде постоянного слезотечения, даже в помещении, наличие гнойного отделяемого в медиальном углу глаза по утрам, покраснение верхнего и нижнего века, конъюнктивы.

При осмотре со стороны полости носа слизистая оболочка чистая, розовая, отделяемого в полости носа, средних носовых ходах нет. Проекция слезного мешка и носослезного канала в полости носа без особенностей. Контрастное исследование слезной дренажной системы выполнено на спиральном компьютерном томографе с предварительным закапыванием в конъюнктивальную полость водорастворимого контрастного вещества (Омнипак®, производитель Ирландия). Со слов пациентки, сканирование ей проводилось 6 раз, так как контрастное вещество не попадало в слезный мешок.

Согласно заключению врача-рентгенолога: определяются признаки умеренно утолщенной параорбитальной клетчатки. Контрастный препарат определяется в слезном озере размером 20 × 30 мм, в носослезных каналах до слияния, диаметрами 0,5 мм. В слезном мешке, носослезном протоке контраст не определяется. Отсутствие контрастного вещества в слезном мешке является противопоказанием к его эндоназальному эндоскопическому вскрытию. Однако с учетом уже имеющегося у нас опыта, мы не стали сразу отказывать пациентке в операции, а направили ее на повторное исследование, а именно рентгенографию слезных путей в двух проекциях. Заключение рентгенографии: на дакриоцистографии справа определяется контрастное вещество, оно заполняет слезный мешок. Носослезный канал непроходим.

По результатам обследования установлен клинический диагноз: Хронический этмоидит справа. Хронический дакриоцистит справа. Непроходимость носослезного канала. Пациентке показано плановое хирургическое лечение. В стационаре выполнена операция эндоскопическая дакриоцисториностомия под общим обезболиванием. Во время операции произведена электрокоагуляция слизистой оболочки в проекции слезного мешка иглой «Колорадо», обнажена костная площадка. Бором снята кость в проекции слезного мешка, широко обнажена его слизистая оболочка. Серповидным скальпелем рассечена стенка слезного мешка, из него выделилось до 0,5 мл гнойного содержимого. Слизистая оболочка слезного мешка частично иссечена, сопоставлена с краями слизистой оболочки полости носа. Швы, стенты и прочие конструкции не накладывались.

В послеоперационном периоде у пациентки слезотечения, гнойного отделяемого в углу глаза справа не возобновлялись. Пациентка выписана из отделения на 4‑е сутки на амбулаторное долечивание у офтальмолога и оториноларинголога.

Хирургическое лечение пациентов с хроническим дакриоциститом прежде всего базируется на правильной и точной диагностике. Ключевую роль в этом играет контрастное исследование. Спиральная компьютерная томография представляет современный метод исследования, являясь «золотым стандартом» диагностики полости носа и околоносовых пазух. У некоторых пациентов при хроническом воспалении слезного мешка в его просвете формируется густое, вязкое, гнойное или слизисто-гнойное отделяемое. Его плотность гораздо выше, чем плотность контрастного вещества. По этой причине контраст не всегда может попасть в слезный мешок, что врачом-рентгенологом интерпретируется как непроходимость слезных путей. Отличие дакриоцистографии заключается в том, что врач-офтальмолог выполняет предварительное зондирование и промывание слезный путей через нижнюю слезную точку. После отмывания слезных путей от густого и вязкого патологического отделяемого врач вводит контрастное вещество и проводится рентгенография в двух проекциях (рис.).

В отношении установки силиконовых стентов в слезные пути существует две тактики. Одни исследователи считают, что их установка обязательна особенно при сочетании с патологией в полости носа, таких как полипозный риносинусит и искривление перегородки носа, которые могут создавать заложенность носа и способствовать нарушению естественного оттока слезной жидкости [5–7], другие такую необходимость отвергают. Мы придерживается тактики ведения пациентов в послеоперационном периоде без протекторов в слезном мешке и носослезном канале.

Заключение

Хирургическое лечение непроходимости слезного мешка и носослезного канала является важным шагом в ликвидации гнойно-воспалительного процесса, который всегда в той или иной степени присутствует у этой категории пациентов. В большинстве случаев страдают этой патологией лица старше 60 лет. Представленный клинический случай демонстрирует правильную диагностическую тактику, позволяет не отказывать пациентам в щадящем эндоскопическом эндоназальном лечении, сохранить зрение, трудоспособность и качество жизни.

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования: авторы заявляют о финансировании проведенного исследования из собственных средств.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования – ГЕА, ЛБА, КМЮ, ТТВ

Сбор и обработка материала – ПДГ, ГЕА, ИДА

Написание текста – ГЕА, ТТВ, КМЮ, ПДГ

Редактирование – ГЕА, ЛБА, ТТВ, ПДГ