Вариантная анатомия структур треугольника Кало

Треугольник Кало, названный в честь французского хирурга Жана-Франсуа Кало (Jean-François Calot), на сегодня остается важнейшим ориентиром при проведении холецистэктомии. Треугольник имеет значение для поиска пузырной артерии, которая отходит от его верхней стенки – правой печеночной артерии – или самостоятельно представляет основание треугольника [1]. Медиальной стенкой треугольника является общий печеночный проток, латеральной – пузырный проток. На дооперационном этапе важно уметь определять магистральные структуры, проходящие здесь, что возможно при помощи УЗИ, магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости, компьютерной ангиографии и холангиографии [2]. Высокая вариативность анатомического расположения структур треугольника Кало [3], определяемая статистикой проведения операций, повышает риск допустить специалистом ошибку при идентификации пузырного протока и пузырной артерии. Это повышает риск ятрогенного повреждения внепеченочных протоков [4] и ветвей чревного ствола при проведении холецистэктомии [5][6][7]. Чтобы избежать интраоперационных осложнений, необходимо учитывать вариантную анатомию путей оттока желчи, особенности кровоснабжения желчевыводящей системы, информация о которых была структурирована и обобщена в приведенном обзоре литературы.

Впервые область треугольника была описана в 1890 году в диссертационной работе Ж.-Ф. Кало на тему «Холецистэктомия». Хотя за верхнюю границу треугольника ученым была принята правая доля печени, что не соответствует современным согласованным границам образования [8], область даже в пределах этих границ сохраняет свою высокую значимость в абдоминальной хирургии в настоящее время в связи с растущей тенденцией заболеваемости желчнокаменной болезнью, определяющей рост числа холецистэктомий и сопровождающих ее осложнений [5][9].

Частота классической анатомии треугольника Кало, которую определяют при проведении холецистэктомии, по данным отечественных авторов, составляет от 62,5 [9] до 87% [3], зарубежных авторов – 76,6% [7]. Таким образом, хирург, рассекая пузырную пластинку висцеральной брюшины [10], наблюдает пузырный проток; в глубине печеночно-двенадцатиперстной связки расположена пузырная артерия, более поверхностно – воротная вена [5]. Пузырная артерия берет начало от собственной печеночной артерии, ее правой ветви. Вариативность расположения образующих треугольник Кало структур составляет, по данным отечественных авторов, от 12,9 [3] до 17,5% [1][11], зарубежных – до 23,4% [7].

Вариантная анатомия треугольника Кало определяется расположением желчевыводящих путей; пузырной и собственной печеночной артерий.

Наиболее часто, в 78,1% случаев, отмечается атипичная анатомия артериальных ветвей, желчных протоков – в 4,9% наблюдений. Иногда встречается сочетанная вариативность расположения артериальных ветвей и желчных протоков, примерно в 9,8% случаев [3].

В норме общий печеночный проток сливается с пузырным протоком позади ампулы двенадцатиперстной кишки, образуя общий желчный проток. Но на практике хирурги встречаются с нестандартными вариантами анатомии данных структур. К вариантной анатомии желчевыводящих путей в области треугольника Кало относят:

• короткий пузырный проток (2% случаев, длина от 1,5 до 2 см). Такая аномалия является одной из причин интраоперационного повреждения желчного пузыря в области его шейки и общего желчного протока. Данная анатомическая аномалия приводит к тому, что пузырный проток сливается не с общим печеночным протоком, а с правым и левым печеночными протоками еще в воротах печени [12];
• длинный пузырный проток (10% случаев, длина от 2 до 9 см). В данном случае пузырный проток прилежит к общему печеночному протоку. Вместе они могут иметь общую адвентициальную оболочку, что нередко становится причиной повреждения общего печеного протока при проведении операции. Место впадения в общий желчный проток варьируется от его начала до места впадения в двенадцатиперстную кишку. Хирургам необходимо не допустить возникновения у пациента постхолецистэктомического синдрома – формирования конкрементов в «длинной культе» пузырного протока, который характеризуется сильными режущими болями в правом подреберье. Для этого на пузырный проток, в области его перехода в общие печеночный проток, накладывают гемостатические клипсы [1][12];
• правый печеночный проток, впадающий в пузырный проток (10 случаев, описанных в литературе). Данная аномалия является редкой и может остаться незамеченной неопытным хирургом, но при этом требует к себе особого внимания. Она выявляется только путем интраоперационной холангиографии при традиционной «открытой» холецистэктомии [13]. Клипирование пузырного протока в месте впадения правого печеночного протока может привести к холангиту, механической желтухе, абсцедированию печени, ишемии и некрозу вовлеченных сегментов печени [14];
• удвоение пузырного протока (20 случаев, описанных в литературе). Возможно впадение в общий печеночный проток или сращение с серозной оболочкой желчного пузыря. Необходимо обнаружение интраоперационно при помощи ретроградной холангиографии во избежание случайных повреждений [15][16];
• добавочные печеночные желчные протоки (0,52% случаев), диагностируемые при проведении лапароскопической холецистэктомии. Обычно они начинаются в толще паренхимы печени и по месту расположения делятся на три группы: впадающие в желчный пузырь, впадающие в пузырный проток внутри треугольника Кало и за его пределами. Отдельно выделяют добавочный пузырнопеченочный проток (0,7% случаев), так называемый проток Люшка, отходящий от правой доли печени к стенке желчного пузыря. Если при холецистэктомии не удалить данные образования, возможно истечение желчи из печени в брюшную полость. Для предотвращения такого состояния после удаления желчного пузыря область ямки желчного пузыря коагулируется, прошивается визуализированный желчный проток, подпеченочное пространство дренируется [17];
• низко расположенное место слияния пузырного и общего печеночного протока (около 11% случаев) [12][18];
• пузырный проток, впадающий в правый печеночный проток (0,15% случаев), считается одним из самых опасных вариантов атипии, приводящим к интраоперационным осложнениям. Клипирование пузырного протока ближе чем на 0,5 см от правого печеночного протока может привести к затруднению оттока желчи и, вследствие этого, к расширению общего желчного протока; а его перевязка далее 1 см от правого печеночного протока приводит к формированию длинной культи и последующему формированию в ней конкрементов. Поскольку при данной аномалии идентификация пузырного протока зачастую бывает осложнена, при проведении лапароскопической холецистэктомии следует рассечь желчный пузырь на уровне кармана Гартмана и затем провести интраоперационную холангиографию для определения наличия слияния правого печеночного протока с пузырным протоком. После чего при подтверждении впадения пузырного протока в правый печеночный следует произвести субтотальную холецистэктомию, для предотвращения повреждения аномального печеночного протока [12].

В классической анатомии правая печеночная артерия представляет верхнюю стенку треугольника Кало. От правой печеночной артерии отходит пузырная артерия.

К вариантной анатомии правой печеночной артерии относят [19]:

• отхождение от верхней брыжеечной артерии (8,3% случаев). При этом левая печеночная артерия берет начало от собственной печеночной артерии;
• наличие добавочной правой печеночной артерии, отходящей от верхней брыжеечной артерии (5% случаев). В данном случае берет начало из нескольких источников кровоснабжение правой доли печени;
• петлеобразный (в виде горба) ход правой печеночной артерии (8,6% случаев).

От данной артерии возможно:

• отхождение пузырной артерии в области шейки желчного пузыря. В таком случае правую печеночную артерию следует верифицировать от пузырной, чтобы ошибочно не клипировать ее и не вызвать некроз печени [1];
• прохождение правой печеночной артерии вентральнее общего желчного протока в пределах печеночно-двенадцатиперстной связки (8,3% случаев) [19];
• образование правой печеночной артерией «горба Мойнихана» («гусеничного горба») (3,81% случаев). В данном случае правая печеночная артерия находится очень близко к желчному пузырю и образуется в области его шейки изгиб в виде петли (рис.). Пузырная артерия, как правило, в таком случае короткая, поэтому правая печеночная артерия может идентифицироваться как пузырная и ошибочно клипироваться. В последнее время данная аномалия очень интересна для хирургов, она становится объектом исследований многих специалистов [3][20][21][22][23].

К вариантной анатомии пузырной артерии, согласно мнению многих авторов, относят:

1. Варианты анатомического расположения пузырной артерии в пределах треугольника Кало:

• отхождение множественных пузырных артерий от правой печеночной артерии (8,9% случаев), так называемых «артерий Кало». Артерии кровоснабжают пузырный проток и могут вызывать кровотечение при его интраоперационном выделении [24][25];
• удвоенная пузырная артерия (15,5% случаев). В данном случае пузырная артерия в месте отхождения от правой печеночной артерии делится на переднюю и заднюю ветви (которая, обыкновенно, тоньше), огибающие желчный пузырь и анастомозирующие на его поверхности [24][25][26].

2. Варианты анатомического расположения пузырной артерии за пределами треугольника Кало:

• отхождение пузырной артерии от желудочно-двенадцатиперстной артерии (4,5% случаев). Пузырная артерия не обнаруживается в треугольнике Кало, так как проходит ниже его границ [24][26];
• отхождение пузырной артерии от левой печеночной артерии (1% случаев). В данном случае артерия, проходя в толще пузырно-двенадцатиперстной связки, разделяется на восходящую и нисходящую ветви, огибающие тело желчного пузыря [24][26][27].

Некоторые авторы выделяют еще несколько вариантов анатомического расположения пузырной артерии в пределах треугольника Кало:

• расположение пузырной артерии позади общего печеночного протока (до 5,4% случаев) [28];
• короткая пузырная артерия (до 9,5% случаев) [28][29];
• расположение пузырной артерии непосредственно перед общим печеночным протоком (до 17,9% случаев) [28]. В данном случае хирург должен быть осторожен, дабы не повредить ни один из протоков при работе с другим. Ориентиром для поиска на теле желчного пузыря пузырной артерии является лимфатический узел Лунда [30].

Дополнительный вариант расположения пузырной артерии – за пределами треугольника Кало, а именно отхождение пузырной артерии от сосудов в паренхиме печени. Обычно артерия огибает справа желчный пузырь и обнаруживается только при рассечении его дна [26].

Отдельно рассматривают такую аномалию, как отхождение к правой доле печени дополнительной артерии (3,4% случаев) [19]. Обычно данный сосуд отходит от верхней брыжеечной артерии; по некоторым наблюдениям от таких сосудов, как левая желудочная или желудочно-двенадцатиперстная артерия, а также от чревного ствола [31]. В таком случае хирург наблюдает, что структуры, проходящие в толще печеночно-двенадцатиперстной связки, слева направо располагаются в атипичном порядке: дополнительная артерия к правой доле печени, общий желчный проток, воротная вена, собственная печеночная артерия. В таком случае либо собственно пузырная артерия отходит от дополнительной правой печеночной за пределами треугольника Кало, либо дополнительная пузырная артерия, которая становится добавочным источником кровоснабжения желчного пузыря [19].

Заключение

Обзор литературы, посвященный вариантной анатомии структур, образующих треугольник Кало, показал, что в большинстве случаев вариантная анатомия данного топографического образования представлена различными локализациями отхождения пузырной артерии и уровнями впадения пузырного протока в общий печеночный проток. Указанные особенности возможно и необходимо верифицировать с использованием визуализирующих лучевых методов исследования для снижения риска повреждения жизненно важных структур, локализованных в области треугольника Кало.

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования: авторы заявляют о финансировании проведенного исследования из собственных средств.

Участие авторов:

Разработка концепции и дизайна – ЮОЖ, КРК

Сбор и обработка материала – КРК, АНШ, ТСЖ

Написание текста – АНШ, КРК, ТСЖ

Редактирование – ВНН, ЮОЖ