Трудности дифференциальной диагностики папулезных дерматозов лица (клиническое наблюдение)

Дифференциальная диагностика саркоидоза и других папулезных дерматозов лица остается актуальной проблемой в связи с их высокой распространенностью, особенностью предшествующего лечения или самостоятельного применения пациентом различных лекарственных средств. Саркоидоз рассматривается как полиэтиологическое заболевание с преобладанием фактора наследственной предрасположенности. Саркоидоз кожи встречается с частотой 10–30%, чаще у лиц женского пола в возрасте старше 40 лет [1]. Кожные проявления возникают у 25–30% пациентов с системными поражениями. Хотя в большинстве кожные поражения при саркоидозе не вызывают значительных субъективных ощущений, однако доставляют сильный эстетический дискомфорт и оказывают негативное психоэмоциональное воздействие на пациента [2].

В настоящей работе представлены клинические случаи саркоидоза кожи двух пациентов, наблюдавшихся и получавших лечение на базе дневного стационара государственного автономного учреждения здравоохранения «Республиканский клинический кожно-венерологический диспансер» министерства здравоохранения Республики Татарстан (ГАУЗ РККВД МЗ РТ). Регламент клинического наблюдения утвержден на заседании комиссии по биоэтике ГАУЗ РККВД МЗ РТ (протокол № 4 от 09.06.2023).

Клинический случай

Наблюдение 1. Пациентка Л.Н.А., 53 года, впервые обратилась к врачу-дерматовенерологу в июне 2019 года с жалобами на высыпания на коже лица и голеней в виде пятен желтовато-розового цвета без субъективных ощущений. Точный диагноз выставлен не был, предположительный диагноз: «Кольцевидная гранулема. Красный плоский лишай». В июле этого же года в ходе комплексного обследования пациентки с участием гинеколога и маммолога была выявлена сопутствующая патология и выставлен диагноз: «Метапластический тройной негативный рак молочной железы». В августе 2019 г. пациентке было проведено секторальное удаление опухоли правой молочной железы, после чего она получила 20 курсов химиотерапии и 25 курсов радиационного облучения. На фоне химиотерапии кожный процесс распространился на кожу туловища, верхних и нижних конечностей, помимо пятен появились папулезные элементы. В ноябре 2020 г. пациентка перенесла COVID-19, после чего появились новые папулезные высыпания на коже лица и спины.

Status localis: патологический процесс представлен диссеминированными полиморфными (пятнисто-папулезными, мелкоузелковыми) элементами красно-коричневого цвета, размером от 0,5 до 2,0 см в диаметре, округлой и овальной формы, с четкими границами и незначительным шелушением. Эксфолиации расположены на коже лица, туловища, верхних и нижних конечностей (рис. 1). Субъективно: умеренный зуд.

12.12.2020 г. проведено гистологическое исследование на базе сетевой лаборатории KDL (г. Казань). Микроскопическое описание препарата: «Участок кожи с очаговым гипер-, паракератозом, неравномерно выраженным акантозом, фокусами спонгиоза. В дерме наблюдается очагово-диффузная лимфогистиоцитарная инфильтрация с примесью гигантских многоядерных клеток типа инородных тел и типа Лангханса, а также очаговыми скоплениями эпителиоидных клеток с формированием эпителиоидно-клеточных гранулем, местами напоминающие штампованные».

Заключение: «Достоверных морфологических признаков красного плоского лишая, красной волчанки не обнаружено. Отсутствие развернутых клинико-анамнестических данных не позволяет достоверно верифицировать диагноз. Морфологическая картина хронического продуктивного гранулематозного дерматита с наличием гигантских многоядерных клеток и эпителиодно-клеточных гранулем (саркоидного типа). Необходимо исключить саркоидоз, лекарственно-ассоциированный генез изменений».

08.02.2021 г. было проведено повторное гистологическое исследование на базе федерального государственного бюджетного учреждения «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Микроскопическое описание препарата: «Фрагмент многослойного плоского эпителия с дермой. Роговой слой утолщен, отслаивается. Фолликулярный гиперкератоз. Очаговый паракератоз и корки в роговом слое. Эпидермис неравномерной толщины, с участками умеренной гиперплазии, отростки разной длины, выражены и распределены неравномерно. Граница с дермой определяется с трудом. В верхней части дермы отек, гомогенизация коллагеновых волокон, выраженные лимфоидные инфильтраты. По всей толще дермы расположены разного размера гранулемы (в том числе вплотную под эпидермисом), состоящие из эпителиоидных клеток в центре и лимфоцитов по периферии. Кариорексис».

Заключение: «Паттерн гранулематозной инфильтрации дермы. Подобная гистологическая картина наиболее характерна для саркоидоза, возможна при туберкулезе на различных стадиях развития». Пациентка обследована в Республиканском клиническом противотуберкулезном диспансере МЗ РТ; диагноз туберкулеза исключен. 02.03.2021 г. проведено гистологическое исследование в г. Гладбек (Северный Рейн-Вестфалия, Германия). Заключение: «Биопсия кожи левого плеча и левого предплечья показала эпителиоидное гранулематозное воспаление с подтверждением наличия многоядерных гигантских клеток, частично типа Ланхганса, частично типа инородного тела. Творожистый некроз не выявлен». Передача биопсийного материала в отделение патологии в г. Фридрихсхафен (Баден-Вюртемберг, Германия) подтвердила диагноз саркоидоза кожи».

Лечение проводилось в клинике г. Гладбек (Германия): преднизолон перорально 20 мг утром, натощак, через 30 минут после приема омепразола (по 1 капсуле 20 мг), 14 дней. Отмечено клиническое улучшение: высыпания на коже лица, туловища и конечностей стали менее интенсивными по окраске, границы стали нечеткими, уменьшилась инфильтрация в очагах, папулезные высыпания на лице практически разрешились.

В связи с положительной динамикой кожного процесса принято решение уменьшить дозу преднизолона до 10 мг на 14 дней. После 2 недель лечения высыпания разрешились, в связи с чем доза преднизолона была снижена до 5 мг в течение 14 дней. Наружно на очаги наносился крем клобетазол 0,05% утром и вечером под окклюзионную повязку в течение 2 месяцев. Однако при снижении пероральной дозы преднизолона до 5 мг в сутки, отмечался рецидив макуло-папулезных высыпаний. Доза преднизолона была вновь увеличена до 20 мг. Суммарно проведено 4 курса терапии со снижением дозы преднизолона с 20 мг до 5 мг. При снижении дозы до 5 мг появлялись свежие высыпания пятнисто-папулезного характера на коже лица. В декабре 2021 г. пациентка самовольно прекратила прием преднизолона, что сопровождалось рецидивом папулезной сыпи на коже лица, туловища и конечностях. В июне 2022 г. пациентка обратилась в РККВД МЗ РТ. После консилиума доза преднизолона увеличена до 30 мг с постепенным снижением до 7,5 мг в соответствии с клиническими рекомендациями. На дозе преднизолона 15 мг в сутки к лечению были добавлены: пентоксифиллин, в табл., 200 мг в сутки, токоферол (витамин Е) 400 мг в сутки, крем такролимус (такропик) 0,1%, наружно 2 раза в сутки.

Пациентка принимала преднизолон в дозе 7,5 мг в сутки перорально до июня 2023 года. В настоящее время находится на поддерживающей дозе 5 мг в сутки. Патологический кожный процесс разрешился, новых высыпаний нет, побочных эффектов от системной гормональной терапии не наблюдается (рис. 2).

Наблюдение 2. Пациентка К.Ю.А., 33 года, впервые обратилась к дерматологу в декабре 2020 г. с жалобами на пятна и инфильтрированные папулы в области лица и предплечий, впоследствии процесс распространился на область плеч. Самостоятельно наносила мазь бетаметазона дипропионат + клотримазол + гентамицина сульфат, без эффекта.

В анамнезе: в 2013 г. находилась под наблюдением у врача-ревматолога с диагнозом «Узловатая эритема». Суставной синдром около 9 лет в виде летучих болей в крупных суставах, получает нестероидные противовоспалительные препараты на непостоянной основе. В настоящее время у ревматолога не наблюдается. При первичном обращении к врачу-дерматовенерологу поставлен диагноз «Красный плоский лишай».

Назначено лечение: 1 инъекция бетаметазона дипропионат + бетметазона натрия фосфат (Дипроспан) 1 мл внутримышечно, наружно – крем Клобетазол 0,05% 2 раза в день, курс 14 дней. Наблюдался кратковременный позитивный эффект терапии в виде уменьшения эритемы и инфильтрации в очагах воспаления.

Status localis: патологический процесс носит ограниченный характер, локализуется на коже правой щеки и правой ушной раковины, представлен в виде одиночного очага пятнисто-папулезного характера с инфильтрацией, красно-коричневой окраски, размером 10 × 10 см, с элементами атрофии в центре; по периферии – венчик из бугорков размером 1–2 мм (рис. 3а).

Компьютерная томография легких: без патологии. Осмотрена врачом-ревматологом: «Остеартроз, преимущественно гонартроз, рентген стадия ФН 0». 05.02.2021 г. было проведено гистологическое исследование на базе федерального государственного бюджетного учреждения «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Микроскопическое описание: «Фрагменты многослойного плоского эпителия с дермой. Роговой слой отслаивается. Эпидермис неравномерной толщины, отростки разной длины, выражены и расположены неравномерно. Граница с дермой выражена. В верхней части дермы диффузно расположены гранулемы разного «возраста»: от ранних, рыхлых, нечетко оформленных гистиоцитарных до более четко очерченных эпителиоидно-клеточных, нередко гранулемы располагаются в виде конгломератов. На всем протяжении пролиферативного воспалительного процесса встречаются в большом количестве гигантские многоядерные клетки Пирогова – Лангханса и единичные клетки Тутона. В центрах ряда гранулем расположены участки некробиоза и казеозного некроза разной величины».

Заключение: «Паттерн гранулематозной инфильтрации дермы (сочетание гранулем разного «возраста» и состава)». Данная гистологическая картина характерна для саркоидоза кожи.

По данным анамнеза, клинической картины и гистологического исследования был выставлен диагноз: «Саркоидоз кожи». Пациентка получила следующее лечение: метилпреднизолон 12 мг на 3 месяца с уменьшением дозы, наружно – мазь мометазон 0,1% 2 раза в день в течение 3 месяцев. В течение месяца наблюдался положительный клинический эффект в виде уменьшения инфильтрации кожи, уменьшения количества папулезных высыпаний. На фоне приема метилпреднизолона появились жгучие боли в эпигастральной области, в связи с чем пероральный прием метилпреднизолона отменен, были назначены инъекции бетаметазона дипропионат + бетметазона натрия фосфат 1 мл внутримышечно по 1 инъекции 1 раз в неделю 3 раза, затем – по 1 инъекции 1 раз в 2 недели 3 раза, наружно – крем пимекролимус 1% 2 раза в день в течение 1,5 месяца. Наступило улучшение состояния кожи лица в течение 6 недель: наблюдался регресс папулезных высыпаний, уменьшение размеров очага, уменьшение интенсивности окраски и инфильтрации папул, полное разрешение бугорковых высыпаний по периферии (рис. 3б).

В кожном процессе стойкая ремиссия, элементы приобрели бледно-розовую окраску, инфильтрация разрешилась, в очагах небольшая поствоспалительная пигментация. Жалоб пациентка не предъявляет.

Особенности дифференциальной диагностики

Дифференциальную диагностику саркоидоза кожи проводят с узловатой эритемой, красным плоским лишаем, кольцевидной гранулемой, туберкулоидным подтипом лепры, туберкулезной волчанкой.

Клинический случай 1 необходимо дифференцировать с красным плоским лишаем и кольцевидной гранулемой. Общим в клинической картине данных патологий является наличие папул округлой или овальной формы с четкими границами. Однако в клинике типичной формы красного плоского лишая папулы розово-красного цвета с фиолетовым оттенком и восковидным блеском имеют полигональные очертания и вдавление в центре. При кольцевидной гранулеме высыпания представлены в виде плотных, гладких полушаровидных, слегка уплощенных блестящих дермальных узелков розоватого цвета или цвета нормальной кожи, расположенных в типичных случаях кольцевидно или группами в виде полукольца, в то время как у пациентки кожный процесс представлен красно-коричневыми пятнисто-папулезными мелкоузелковыми элементами округлой и овальной формы.

Клинический случай 2 необходимо дифференцировать с красным плоским лишаем и узловатой эритемой, для которой характерно острое начало, катаральные симптомы и быстрое развитие ярко-красных болезненных узлов, преимущественно на голенях. Высыпания при узловатой эритеме не переходят в атрофию, что также отмечалось у данной пациентки.

Во всех случаях у пациенток отсутствовали внекожные клинические проявления саркоидоза, что затрудняло постановку диагноза. При саркоидозе кожи главную роль в постановке диагноза играет рентгенологическое исследование, так как наиболее распространенным проявлением заболевания являются легочные нарушения. Кроме того, заболевание может проявляться неспецифическими изменениями в виде синдрома Лефгрена: узловатой эритемой, лимфаденопатией, повышением температуры тела, артралгиями, увеличением скорости оседания эритроцитов (СОЭ) [1][2].

Пациенты, представленные в нашем наблюдении, не имели клинических и инструментальных данных, указывающих на патологию легочной системы. Клинический случай 1 можно рассматривать как пример паранеопластического синдрома вследствие перенесенного онкологического заболевания. В клиническом случае 2 имел место сопутствующий суставной синдром. Решающим методом в диагностике папулезных высыпаний кожи лица стало гистологическое исследование биоптата кожи.

Заключение

Представленные клинические случаи свидетельствуют о возможных трудностях при выявлении высыпаний в виде папул на коже лица. Необходимо отметить, что среди специфических кожных элементов при саркоидозе встречается макуло-папулезные эксфолиации.

Критерии для постановки диагноза:

1. Диаскопия (симптом «яблочного желе», симптом «пылинок»).
2. Панч-биопсия (гранулематозное воспаление, наличие клеток Пирогова–Лангханса).
3. Компьютерная томография легких и внутригрудных лимфоузлов, консультация фтизиатра.

Критерии оценки активности дерматоза:

1. Повышение СОЭ.
2. Повышение С-реактивного белка.
3. Повышение уровня общего и ионизирующего кальция крови и уровня кальция в моче.
4. Повышение уровня ангиотензинпревращающего фермента.
5. Консультация фтизиатра 1 раз в 6 месяцев для исключения поражений легких и лимфоузлов.

Поскольку саркоидоз кожи лица не имеет широкой распространенности [3], данный диагноз врачом-дерматовенерологом выставляется, как правило, не сразу.

В наших наблюдениях у обеих пациенток проявления саркоидоза представлены в виде изолированного кожного синдрома, без вовлечения в патологический процесс дыхательной (бронхолегочной) системы. Ведущим методом диагностики на современном этапе является гистологическое исследование кожи. Панч-биопсия рекомендуется в качестве объективного метода диагностики папулезных дерматозов лица в затруднительных случаях. Высокие квалификационные требования должны предъявляться к гистологам-морфологам вспомогательных служб в дерматовенерологии.

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования: авторы заявляют о финансировании проведенного исследования из собственных средств.

Участие авторов:

Концепция статьи – БЕВ, ФЕВ, ХИМ

Написание текста – ГЕС, ФЕВ, ХИМ

Подбор, анализ клинических случаев – ЗСА, БЭР, ДВЮ, ХАИ, ФЕВ