Лекция, посвященная основным этапам формирования современных представлений об анатомии и физиологии верхних отделов пищеварительного тракта. Изложена хронология научных открытий, оказавших влияние на развитие учения о гастроэзофагеальном рефлюксе, его причинах и патогенетических механизмах. Представлена история зарождения и становления антирефлюксной хирургии как самостоятельной области клинической медицины. Описаны авторские приоритеты в создании отдельных направлений и методик хирургического лечения хиатальных грыж и рефлюксного синдрома. Отмечена роль российских ученых в развитии теоретических и практических аспектов проблемы.

Обзор литературы и анализ собственного опыта эндопротезирования толстой кишки при опухолевой непроходимости. Рассмотрены показания и противопоказания к стентированию, техника выполнения вмешательства и его осложнения, современные виды колоректальных стентов. Описаны результаты сравнения колоректального стентирования и колостомии. Приведены результаты 6 имплантаций колоректальных стентов у 5 пациентов с опухолевой толстокишечной непроходимостью.

В клинике факультетской хирургии РУДН на базе ГКБ № 64 г. Москвы с 2006 по 2011 г. находились на лечении 24 пациента с псевдокистами поджелудочной железы. При эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии связь кисты с вирсунговым протоком выявлена в 75 % случаев: проводились эндоскопические транспапиллярные вмешательства. При наличии псевдокист, не сообщавшихся с главным панкреатическим протоком, а также при псевдокистах больших размеров выполнялось эндоскопическое трансгастральное или трансдуоденальное дренирование. Послеоперационные осложнения возникли у 1 больного. Эффективность эндоскопического метода подтверждена наблюдением в срок от 6 мес до 5 лет: у 19 больных произошел полный регресс кист, рецидив зарегистрирован в 1 случае.

Проведен анализ структуры и частоты осложнений на материале 965 эндоскопических вмешательств на органах желудочнокишечного тракта. Кровотечения зарегистрированы после 0,4 % полипэктомий и 1,1 % резекций слизистой оболочки. Перфорациями осложнились 0,3 % полипэктомий, 2,2 % резекций слизистой оболочки и 10 % диссекций в подслизистом слое. Летальных исходов не отмечено. Частота кровотечений и перфораций, зарегистрированных на собственном материале, находилась в основном в пределах уровней осложнений эндоскопических вмешательств, описанных в зарубежной литературе.

Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое (ESD -Endoscopic Submucosal Dissection) - эффективный, но технически сложный и связанный с относительно высоким риском осложнений метод удаления образований толстой кишки. Проведен ретроспективный анализ результатов первых 12 ESD прямой и сигмовидной кишки. Единым блоком удалены 11, фрагментами - 1 образование, время удаления от 20 до 155 мин. Зарегистрировано одно осложнение - забрюшинная микроперфорация, купированная консервативно.

Проведен ретроспективный анализ 30 историй болезни лиц, страдавших желчно-каменной болезнью и раком поджелудочной железы, относившихся к IV классу риска по классификации Американского общества анестезиологов. Проведены эндоскопические вмешательства: 15 - в условиях тотальной внутривенной анестезии (пропофол, фентанил, рокуроний) с искусственной вентиляцией легких, 15 - в условиях низкопоточной ингаляционной анестезии с управляемым дыханием (сево-флюран, фентанил, рокуроний). Во второй группе в отличие от первой при индукции в наркоз наблюдалась гемодинамическая стабильность и не отмечалось интраоперационной ишемии миокарда. При использовании севофлюрана снижалась потребность в миорелаксантах и наркотических анальгетиках.

Обобщен опыт 35 пункционных чрескожных трахеостомий, выполненных на базе эндоскопического отделения Института хирургии им. А.В. Вишневского в 2007-2010 гг. Трахеостомии проводились по методам Сигли и Григза. Осложнения зарегистрированы в 4 случаях (11,4 % наблюдений): кровотечения малой интенсивности у 2 больных, нагноение трахеостомической раны и закрытая травма (надлом) 2-го хрящевого кольца трахеи. Делается вывод о преимуществах малоинвазивных методик перед традиционной трахеостомией.

Представлены результаты лечения 13 пациентов с доброкачественными поражениями внепеченочных желчных протоков. Во всех случаях в область сформировавшихся стриктур и послеоперационных дефектов желчных протоков антеградным доступом под ультразвуковым и рентгентелевизионным контролем успешно имплантированы эндобилиарные стенты различных модификаций. Средняя продолжительность функционирования имплантатов составила 18 месяцев, максимальная - 48 месяцев. Двое пациентов скончались в результате прогрессирования заболеваний, не связанных с манипуляцией (рак легкого, цирроз печени).

В ретроспективном нерандомизированном двухцентровом исследовании проведен сравнительный анализ лечения 189 пациентов со злокачественной обструкцией верхних отделов пищеварительного тракта, которым выполнены хирургические паллиативные операции (101 пациент) или эндоскопическое протезирование самораскрывающимися металлическими стен-тами (88 пациентов). Осложнения развились в 18,8 и 14,8 % случаев, послеоперационная летальность составила 27,7 и 6,8 % соответственно. Средняя продолжительность пребывания в стационаре (медиана) составила 21 и 14 дней соответственно. По результатам статистического сравнения сделан вывод о том, что эндоскопическое стентирование сопровождается сопоставимым количеством осложнений, более низким уровнем летальности, позволяет сократить время пребывания пациентов в стационаре по сравнению с традиционными хирургическими операциями и может быть рекомендовано в качестве окончательного паллиативного метода лечения неоперабельных больных.

Освоение эндоскопической диссекции подслизистого слоя, более агрессивной и радикальной, чем эндоскопическая резекция слизистой оболочки, поставили вопрос о прямом сравнении этих методов удаления поверхностных эпителиальных новообразований. Приведены результаты 99 эндоскопических вмешательств на желудке и двенадцатиперстной кишке у 92 больных. Эндоскопическая резекция с диссекцией подслизистого слоя в отличие от обычной резекции слизистой оболочки обеспечивала большую частоту удаления новообразований единым блоком, но характеризовалась большей длительностью вмешательства. При раннем раке диссекция подслизистого слоя в большей степени гарантировала полное удаление новообразования.

Комплекс современных методов эндоскопического исследования тонкой кишки, разработанный и внедренный в клиническую практику в начале нового тысячелетия, включает в себя видеокапсульную и баллонно-ассистированную энтероскопию, которые совершили революционный переворот в диагностике и лечении заболеваний глубоких отделов тонкой кишки. В статье показаны широкие возможности диагностики и лечения заболеваний тонкой кишки, основанные на собственном опыте видеокапсульной (96 исследований) и баллонно-ассистированной энтероскопии (169 исследований). Рассмотрены методические аспекты выполнения одно- и двухбаллонной энтероскопии, приведены результаты применения методов в хирургической практике.

Описаны результаты стентирования трахеи по поводу стеноза у 39 пациентов 18-55 лет. По этиологии стенозы разделились на посттравматические, постинтубационные, посттравматические и опухолевые. В 23 случаях проведены этапные реконструктивные операции с использованием внутрипросветных стентов, в 10 случаях установлены самораскрывающиеся устройства Hanarostent, и в 6 случаях выполнена первичная циркулярная резекция трахеи. Миграция стента выявлена у 2 больных, других осложнений не зарегистрировано. Удаление стентов проводилось через 3-5 месяцев.

На базе клиники факультетской хирургии ВГМУ проанализированы результаты диагностики и лечения механической желтухи, обусловленной желчно-каменной болезнью, холедохолитиазом, опухолями панкреатодуоденальной зоны и другими причинами, у 192 пациентов в возрасте от 19 до 93 лет. По мнению авторов, на первом этапе лечебно-диагностических мероприятий при механической желтухе рационально выполнить магнитно-резонансную холангиопанкреатографию, на втором - эндоскопическую холангиопанкреатографию, папиллосфинктеротомию, эндопротезирование и, по показаниям, чрескожную чреспеченочную микрохолецистостомию, на третьем этапе - оперативное вмешательство.

Сообщение о 39 наблюдениях подслизистых новообразований желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто диагностировались лейомиомы и гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО). Традиционным доступом оперированы 9, лапароскопическим - 6 пациентов, эндоскопическое лечение использовано в 14 случаях. Авторы считают, что подслизистые новообразования, особенно ГИСО, требуют использования в диагностике и лечении современных эндоскопических методов и обязательного иммуногистохимического исследования материала. В ряде случаев при бессимптомных опухолях мышечной оболочки пищевода методом выбора является консервативная тактика и динамическое наблюдение. Подчеркивается значение эндоскопической ультрасонографии в определении показаний и противопоказаний к тем или иным способам оперативного лечения.

Представлены результаты изучения локализации нитроксидсинтазы в тучных клетках слизистой оболочки максиллярной пазухи 15 половозрелых крыс в условиях экспериментальной травмы верхнечелюстного нерва. Показано, что формирование очагов повреждения в слизистой оболочке в результате деафферентации возникало в ближайший период после травмы. Тучные клетки экспрессировали индуцибельную нитроксид- синтазу и претерпевали дегрануляцию на стороне повреждения. Делается заключение, что нитроксидсинтезирующие тучные клетки опосредуют трофические (протективные) и/или токсические эффекты оксида азота в период восстановления после экспериментальной травмы верхнечелюстного нерва.

Во время беременности вырабатывается целый ряд стероидных гормонов, крайне необходимых для развития плода и родовой деятельности. Формирование этих гормонов происходит за счет холестерина плаценты. Вирусные повреждения организма матери во время гестации угнетают процесс образования не только стероидных гормонов, но и содержание источника их образования - холестерина. В работе изложен материал, отражающий изменение содержания холестерина в плаценте и уровней гормонов в плаценте и периферической крови 30 беременных, перенесших во время гестации обострение герпесвирусной инфекции.

Изучена взаимосвязь показателей ремоделирования сердца с минеральной плотностью костной ткани (МПКТ). Обследовано 205 женщин в постменопаузальном периоде: 60 - с артериальной гипертензией и остеопорозом, 43 - с артериальной гипертензией и нормальной МПКТ, 52 - нормотензивные с остеопорозом и 50 - нормотензивные с нормальной МПКТ. Установлена взаимосвязь МПКТ с параметрами сердечно-сосудистого ремоделирования. Показано, что снижение МПКТ является маркером неблагоприятных концентрических вариантов ремоделирования сердца, нарушения диастолического наполнения желудочков по гипертрофическому типу и увеличения комплекса «интима-медиа» сонных артерий.

Наблюдали группу женщин, которым были выполнены операции троакарного синтетического слинга с установкой обычной и фигурной ленты (по методу Данилова-Вольных) с 2002 по 2009 г. Отбор пациенток проводился с помощью неинвазивной уродинамической методики домашней урофлоуметрии, что позволило исключить случаи обструктивных расстройств. В качестве материала для имплантации использовался полипропилен, а предоперационная профилактика инфекционных осложнений осуществлялась с помощью левофлоксацина. Случаев необходимости удаления имплантата или инфекционных осложнений не зарегистрировано. Катамнестически показана высокая эффективность предложенного метода для восстановления механизма удержания мочи у всех оперированных больных.

На базе ГКБ № 68 (Москва) изучены материалы 167 наблюдений механической желтухи, обусловленной злокачественным поражением органов билиопанкреатодуоденальной зоны. Радикальные хирургические вмешательства не выполнялись из-за распространенности опухолевого процесса и/или тяжести сопутствующей патологии. Сравнивались результаты традиционного лечения (наложение билиодигестивных анастамозов) и миниинвазивных вмешательств с установкой саморасправояю-щихся нитиноловых стентов. Показано, что моноэтапное эндо-билиарное стентирование по клинической эффективности не уступает традиционному способу паллиативного лечения, кроме того, миниинвазивная имплантация саморасправляющихся стентов может применяться независимо от тяжести основного заболевания и выраженности сопутствующей патологии.

Проведен анализ результатов лечения 170 больных 18-92 лет с осложненными формами острого холецистита. На первом этапе 43 пациентам с деструктивным холециститом и механической желтухой, а также 3 пациентам с деструктивным панкреатитом выполнены эндоскопическая ретроградная холангиопанкре-атография, папиллосфинктеротомия и литоэкстракция. В 5 случаях проведено чрескожное чреспеченочное дренирование желчного пузыря. Все пациенты оперированы лапароскопичес-ки. В 36 наблюдениях во время операции обнаружен рыхлый, в 39 наблюдениях - плотный перивезикальный инфильтрат. Умер 1 пациент (0,6 %). Делается заключение о приоритетности минимально-инвазивных вмешательств при осложненных формах желчно-каменной болезни и остром холецистите.

Изложены результаты исследования географических особенностей обеспеченности кальцием, магнием и фосфором населения Приморского края в 2007 г. Фактические среднесуточные дозы (ФССД) потребления макроэлементов рассчитаны по материалам бюджетных наблюдений и анкетного опроса населения с учетом данных о минеральном составе продуктов питания и отдельных видов питьевых вод. Выявлены недостаточные величины ФССД потребления кальция (22-31,1 % от нормы) и отчасти магния (57,4-117,5 % от нормы), а также дисбаланс этих элементов с фосфором. Установлено, что дефицит потребления кальция и магния в основном определяется пониженным потреблением молочных и мясных продуктов, зеленых овощей, высокоминерализованных столовых вод, ультрапресным характером водопроводной и колодезной воды. Этот дефицит наиболее выражен у жителей юго-западной и северо-западной зон края.

Представлен первый опыт проведения лапароскопических вмешательств из единого доступа. Выполнено 14 холецистэктомий и 4 кистэктомии. Использовался набор S-portal (R. Storz). Все вмешательства прошли без осложнений, заживление ран -первичным натяжением. Отмечаются преимущества единого лапароскопического доступа и сложности, связанные с малым углом атаки инструментов и невозможностью их вращения.

Рассмотрен опыт лечения 70 пациентов, которым выполнялась радиоволновая эксцизия полипов желудка. Данный способ позволял удалять полипы различных размеров и обладал рядом преимуществ: минимальная кровопотеря, отсутствие угрозы контактных ожогов, незначительные некротические изменения слизистой оболочки в месте эксцизии и быстрая эпителизация образовавшегося дефекта. На основании полученного опыта выбраны оптимальные параметры работы аппарата Surgitron при эндоскопической полипэктомии. Анализ отдаленных результатов свидетельствует о снижении частоты рецидивов полипов слизистой оболочки желудка в месте их первоначального удаления.

Проведен анализ результатов эндоскопической профилактики рецидивов кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода у 37 больных с синдромом портальной гипертензии. В основной группе (17 человек) выполнялось эндоскопическое лигирование вен под ультразвуковым контролем. В контрольной группе проводилось эндоскопическое лигирование по стандартной методике. Отмечено уменьшение частоты рецидивов пищеводных кровотечений с 60 до 29,4 % (в контрольной и основной группах соответственно) при сроке наблюдения до 18 месяцев.

На основании 134 лапароскопических холецистэктомий у женщин 18-50 лет рассматриваются особенности выполнения вмешательств через три порта, установленных в двух ранах передней брюшной стенки. Использование инструментов малого диаметра позволило добиться практически идеального косметического эффекта и минимизировать число осложнений. Перспективой данного направления можно считать разумное сочетание технологии единого лапароскопического доступа с мини-лапароскопией.

Описан опыт первых лапароскопических герниопластик с использованием не требующих фиксации имплантатов. Наблюдение за пациентами в течение 2 месяцев не зафиксировало рецидивов заболевания, каузалгий и формирования ощущения инородного тела в области операции.

Обобщен опыт 868 ретроградных холангиопанкреатографий, выполненных в Отделенческой клинической больнице за 20052009 гг. Успешная селективная канюляция холедоха и/или панкреатического протока выполнена в 800 случаях (92,2 %). Осложения процедуры зарегистрированы в 31 случае, чаще это был панкреатит (21 случай), постпроцедурная летальность - 0,5 %. Подчеркивается, что современные методики с использованием управляемых катетеров, папиллотомов и проводников повышают частоту селективной канюляции и снижают риск осложнений.