Проанализирован мировой опыт изучения основных элементов обеспечения безопасности в медицине в целом и в анестезиологии и интенсивной терапии в частности. Показано, что в России эта проблема стоит более остро, чем в странах Европы, США, Австралии и Японии. Вскрыты системные причины подобного положения вещей, предлагаются направления решений данной проблемы. Авторы заключают, что комплексный подход, направленный на повышение требований к медицинским технологиям, улучшение оснащенности медицинских учреждений, обеспечение современными лекарственными средствами позволит повысить безопасность пациентов.

Обзор литературы, посвященный нозологической и микробиологической структуре нозокомиальных инфекций. Приведены данные об этиологии и факторах риска возникновения нозокомиальных инфекционных осложнений. Представлены данные зарубежных и отечественных авторов о частоте встречаемости нозокомиальных инфекций у пациентов хирургического профиля в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Обзор литературы, посвященный современным патофизиологическим и нейрохимическим аспектам формирования боли. Рассмотрены вопросы участия глутаматных рецепторов, оксида азота, медиаторов воспаления, коллатерального спроутинга, феномена переключения фенотипа и других механизмов в развитии боли. Изложены современные представления о влиянии генома на развитие болевого синдрома и перспективы дальнейших исследований в этом направлении.

Обзор литературы, посвященный периоперационной целенаправленной терапии. Выбор методов периоперационного мониторинга определяется факторами риска, связанными как с самим хирургическим вмешательством, так и с исходным состоянием пациента. Последнее время становится все более актуальным использование так называемой целенаправленной терапии, что подтверждается улучшением прогноза, снижением частоты осложнений и летальных исходов у хирургических пациентов группы высокого риска.

Пациенты с тяжелой абдоминальной хирургической патологией в условиях интенсивной терапии относятся к группе высокого риска развития инфекционных осложнений, учитывая тяжесть состояния, иммунный статус, инвазивные методы диагностики и лечения. Установление микробной картины и резистентности возбудителей необходимо для адекватной антибактериальной терапии. Исследовано 159 проб биологического материала от 104 пациентов с заболеваниями желчевыводящих путей и поджелудочной железы, желудка и кишечника, находившихся в отделении анестезиологии и реанимации Владивостокской клинической больницы № 2 за 2009-2011 гг. Установлено, что в образцах эндотрахеального аспирата, перитонеальной жидкости и раневого отделяемого преобладают представители грамотрицательных неферментирующих бактерий (A. baumannii, Р eruginosa) и семейства Enterobacteriaceae (Е. gergoviae, E. aerogenes, E. coli, K. pneumoniae), уровень их резистентности достигает критических величин. Грамположительная флора была представлена S. epidermidis, S. pyogenes, E. faecalis и S. aureus.

Обследовано 42 больных с индексом массы тела более 40 кг/ м², которым было выполнено грыжесечение по поводу вентральной грыжи и абдоминопластика. 23 пациента (1-я группа) оперированы в условиях многокомпонентной сбалансированной анестезии на основе низкопоточной ингаляции севофлурана в комбинации с атаралгезией, а в послеоперационном периоде анальгезия достигалась парентеральным введением опиатов в комбинации с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Во 2-й группе (19 пациентов) вмешательства выполнялись в условиях комбинированной анестезии на основе сочетания низкопоточной ингаляции севофлурана и грудной эпидуральной анальгезии, которая обеспечивала послеоперационное обезболивание в сочетании с парентеральным введением НПВП. Показано, что применение комбинированной анестезии в сочетании с послеоперационной эпидуральной анальгезией наропином способствует более быстрому пробуждению и активации больных, более полноценной анальгезии, меньшему количеству послеоперационных осложнений в сравнении с многокомпонентной сбалансированной анестезией в сочетании с системным введением наркотических анальгетиков и НПВП в послеоперационном периоде.

На основании обследования и динамического наблюдения за состоянием здоровья 134 новорожденных с очень низкой массой тела при рождении и 38 новорожденных с экстремально низкой массой тела выявлены перинатальные особенности анамнеза беременных женщин, ведущие к невынашиванию беременности. Установлены региональные особенности состояния здоровья недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела на этапах первичной реабилитации: чаще диагностировались неонатальная пневмония и патология центральной нервной системы. С учетом структуры заболеваемости детей выявлены основные факторы риска глубокой недоношенности в Приморском крае. Доказана необходимость длительного динамического наблюдения за глубоко недоношенными новорожденными с проведением постнатальной диагностики, восстановительного и реабилитационного лечения с целью профилактики неблагоприятных исходов и улучшения качества жизни детей.

Выполнено проспективное исследование влияния вида анестезии на динамику внутримозгового давления при обширных абдоминальных операциях. Определено, что исходно нормальное внутримозговое давление при проведении комбинированной ингаляционной анестезии имело тенденцию к снижению на фоне нарушения ауторегуляции мозгового кровотока и системной гипотензии, при проведении сочетанной анестезии на основе кетамина - к повышению на фоне сохранности механизмов ауторегуляции мозгового кровотока. Тотальная внутривенная анестезия на основе кетамина характеризовалась стабильностью параметров церебральной гемодинамики.

Проведен проспективный анализ предоперационного периода 87 больных в возрасте 68,0±4,3 г. с острой толстокишечной непроходимостью, обусловленной раком толстой кишки, поступивших на предоперационную подготовку в отделение реанимации. Установлена связь уровня постоянного потенциала головного мозга с течением предоперационного периода. Пациенты с низкими негативными и позитивными значениями постоянного потенциала составляют группу риска развития синдрома полиорганной недостаточности по совокупности критериев. Длительность предоперационной подготовки у них не должна превышать 3 часов.

Наблюдали 85 пациентов с атеросклеротическим поражением магистральных артерий нижних конечностей и хронической ишемией 2б-4 степени по классификации Фонтена-Покровского. 30 больным проводилась стандартная эпидуральная анестезия, 25 человек оперированы в условиях эпидуральной блокады в сочетании с внутрисосудистым лазерным облучением крови (ВЛОК). Больным третьей группы (30 человек) проводилась комбинированная спинально-эпидуральная анестезия в сочетании с ВЛОК. Показано, что спинально-эпидуральная анестезия в сочетании с ВЛОК обеспечивает стабильность механизмов нейрорефлекторной и вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы.

Проведен анализ лечения 182 больных в возрасте от 17 до 96 лет с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Интенсивная консервативная терапия оказалась эффективной в 176 случаях (96,7 %), в экстренном порядке оперированы 6 пациентов (в 4 случаях - резецирующие вмешательства, в 2 - прошивание язвы). Динамическая эндоскопии и комбинированные методы эндоскопического гемостаза позволили ограничиться минимальным количеством хирургических вмешательств на высоте кровотечения и снизить общую летальность при желудочно-кишечных кровотечениях. Последняя составила 7,7 % -14 случаев (все смерти в стационаре без учета доминирующей патологии).

Активное внедрение новейших методик эндоскопической и морфологической диагностики на фоне стремления к снижению операционной травмы заставляют пересмотреть взгляды на лечебно-диагностический алгоритм у больных с неэпителиальными опухолями желудочно-кишечного тракта, осложненными кровотечением. На собственном материале (179 наблюдений) показано, что неэпителиальные опухоли желудочно-кишечного тракта осложняются кровотечением в 29,1 % случаев. В задачи обследования входят оценка структуры опухоли, характера ее роста, первичный гемостаз. Предложенный лечебно-диагностический алгоритм позволил в 94,3 % случаев избежать экстренного вмешательства и выполнить отсроченную операцию, а у 22,8 % пациентов осуществить малоинвазивные внутрипросветные операции.

Для анализа патогенетической значимости нарушенного обмена железа в развитии эндотелиальной дисфункции в период реперфузии в опыте на 40 крысах-самцах линии «Вистар» моделировалась 15-минутная ишемия и 15-минутная реперфузия кишечника. Исследовали показатели центральной гемодинамики, вязкость крови, содержание в сыворотке крови трансферрина, ферритина, сывороточного железа и фактора Виллебранда. Выявлено, что в период реперфузии в сыворотке крови уменьшается концентрация трансферрина, увеличивается концентрация ферритина, фактора Виллебранда и регистрируются нарушения реологических свойств крови со снижением сердечного индекса и общего периферического сосудистого сопротивления. Предварительное введение дефероксамина приводило к восстановлению концентрации трансферрина, снижению уровня ферритина, нормализации реологии крови и показателей гемодинамики, и отмечалось снижение степени деструкции эндотелия, что связано с уменьшением концентрации в сыворотке крови Fe²+. Заключение: предварительным введением дефероксамина можно эффективно предупреждать повреждения эндотелия во время реперфузии при критических состояниях.

Обследовано 180 здоровых и 359 детей, страдавших тяжелой бронхиальной астмой, заболеваниями с формированием бронхоэктазов и гиперчувствительным пневмонитом. Изучалась сосудодвигательная функция эндотелия на основе измерения реакции плечевой артерии на реактивную гиперемию. Максимальная эндотелийзависимая вазодилатация у больных с легочной гипертензией была достоверно меньше, чем у здоровых. Тотальная эндотелийзависимая вазодилатация и коэффициент чувствительности эндотелия к напряжению сдвига у больных с легочной гипертензией были достоверно меньше, чем у таких же пациентов с нормальным давлением в легочной артерии и здоровых детей. Установлена отрицательная корреляция показателей эндотелийзависимой вазодилатации со средним давлением в легочной артерии. Показано, что функциональное состояние эндотелия играет важную роль в патогенезе легочной гипертензии, независимо от характера заболевания. Факторами риска легочной гипертензии у детей с хронической бронхолегочной патологией являются значение максимальной эндотелийзависимой вазодилатации менее 10 %, показатель тотальной эндотелийзависимой вазодилатации менее 850 %-с, значение коэффициента чувствительности эндотелия к напряжению сдвига менее 25.

У 130 пациентов 45-68 лет проведена оценка эффективности тотальной внутривенной анестезии диприваном и ингаляционной анестезии севофлураном при каротидной эндартерэктомии. Исследовались параметры гемодинамики, мозгового кровообращения, маркеры мозгового повреждения. Показано, что анестезия севофлураном вызывает меньшую депрессию гемодинамики, поддерживает более оптимальный уровень мозгового кровотока, что лимитирует ишемическое и реперфузионное повреждение головного мозга и сопровождается меньшим числом послеоперационных осложнений.

Проанализирована распространенность недостаточности питания среди больных ортопедического профиля по материалам обследования 74 пациентов пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедра, находившихся на лечении в больнице скорой медицинской помощи и городского госпиталя ветеранов войн г. Уфы. Исследован белковый статус, сравнивалась концентрация сывороточного альбумина у пациентов старшей возрастной группы и пострадавших моложе 60 лет. Было выявлено наибольшее снижение уровня сывороточного альбумина в старшей возрастной группе, что напрямую коррелировало со снижением веса тела пациентов. Сделан вывод, что на фоне гипоальбуминемии травма и кровопотеря в области перелома, вынужденное положение и нарушение вентиляции легких способствуют декомпенсации метаболических процессов, что негативно влияет на результаты лечения.

Проведена сравнительная оценка результатов лечения 171 пациента пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела плечевой кости. В 102 случаях выполнялся внутренний остеосинтез, в 69 случаях проведено консервативное лечение. При оценке через 6-18 мес функциональные результаты оперативного лечения превосходили результаты консервативной терапии. Делается вывод, что внутренний остеосинтез не гарантирует самопроизвольного восстановления функции поврежденной конечности и большую роль здесь играет ранняя реабилитация пациентов. Методом выбора при оперативном лечении переломов являются пластины с угловой стабильностью. При переломах типа С в ряде случаев показана первичная артропластика плечевого сустава.

Исследовали 7 ядер продолговатого мозга у человека и крысы, в которых выделено четыре типа нейронов, отличающихся интенсивностью реакции на NADPH-диафоразу. Показано, что у человека и крысы в большинстве ядер наблюдаются сходные закономерности распределения нитроксидпозитивных нейронов: в двигательных ядрах преобладают нейроны с высокой, а в чувствительных - с низкой активностью NADPH-диафоразы.

Представлены данные об особенностях внедрения в практику здравоохранения современных информационных технологий. Отмечено, что формирование телекоммуникаций в медицине потребует от медицинских учреждений не только внедрения новой техники, но и многих структурных изменений, касающихся как организационно-правовой базы, так и межличностных взаимоотношений (между пациентами, между врачом и пациентом и между врачами различной квалификации). Указано, что в таких условиях медицинскому специалисту необходима такая перестройка взглядов и знаний, которая, с одной стороны, не нарушит традиционно сформированного отношения «пациент-врач», основанного на доверии пациента к опыту врача и его квалификации, с другой - в самые короткие сроки позволит усовершенствовать диагностику и правильно выбрать тактику лечения. В противном случае это может спровоцировать утрату понятия «лечащий врач» с формированием неконтролируемого процесса самолечения и оборота медицинских препаратов, что в конечном итоге приведет к снижению общего здоровья населения и неоправданному истощению ресурсов здравоохранения.

Представлен опыт 10 оперативных вмешательств при раке легкого (5 из них -пневмонэктомии) на фоне хронической обструктивной болезни легких тяжелого течения, проведенных под мультимодальной комбинированной анестезией по авторской методике с введением в эпидуральное пространство фентанила, ропивакаина и адреналина. Авторам удалось добиться хорошей гемоди-намической стабильности при отсутствии опасного снижения общего периферического сопротивления. Однако наиболее важный результат состоял в высоком качестве послеоперационного обезболивания (оценка по 10-балльной шкале боли через 30 мин после экстубации в среднем - 0,63 балла). Второе преимущество метода - ни в одном случае не было зарегистрировано признаков остаточной седации или угнетения дыхания. Таким образом, были созданы условия для успешного выполнения операций на легких торакотомным доступом, позволившие не только сберечь крайне низкие компенсаторные возможности пациентов, но и создать условия для свободного дыхания оставшимися после операции участками функционально неполноценной легочной ткани. Было реализовано важнейшее условие: свободное дыхание в ясном сознании при полном отсутствии боли. Послеоперационный период в условиях продленной трехкомпонентной эпидуральной анальгезии в течение 3 суток протекал гладко. Все пациенты выписаны из клиники в обычные сроки.

Проанализированы результаты 153 оперативных вмешательств, выполненных по поводу острого аппендицита, осложненного аппендикулярным перитонитом, у детей от 1 года до 14 лет. В части случаев использована авторская модификация санации брюшной полости низкочастотным ультразвуком. Установлено, что применение низкочастотного ультразвука в обработке брюшной полости при аппендикулярном перитоните ускоряет выздоровление пациентов и уменьшает количество послеоперационных осложнений.

На основании 164 наблюдений осложненной травмы позвоночника описываются варианты хирургического лечения в зависимости от типа повреждения (по Denis,1983). Представлен вариант одномоментного циркулярного спондилодеза с использованием современных металлоконструкций и остеоиндукторов. Данная методика в 150 случаях позволила исключить второй этап оперативного вмешательства (вентральный спондилодез), значительно сократить сроки пребывания в стационаре и улучшить результаты лечения.

На материале 57 наблюдений оценены различные методы открытия альвеол при остром респираторном дистресс-синдроме у больных в возрасте от 24 до 73 лет с полиорганной недостаточностью. В моноцентровом рандомизированном исследовании продемонстрировано улучшение оксигенации после проведения маневра открытия альвеол, но вместе с тем выявлено временное снижение показателей центральной гемодинамики и доставки кислорода. Делается вывод о необходимости тщательного мониторинга при выполнении этого респираторного приема.

Описан опыт применения хронической эпидуральной электростимуляции спинного мозга у 34 пациентов со спастическими и болевыми синдромами, у которых не было отмечено эффекта от консервативного лечения. После положительной тестовой стимуляции больным имплантировался подкожный генератор импульсов. Хороший результат был отмечен в 61,8 % и удовлетворительный - в 23,5 % случаев. В одном наблюдении зафиксировано инфицирование места стояния генератора импульсов.

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 11 пациентов, которым была выполнена радиочастотная термоабляция опухолей поджелудочной железы. Показано важное значение сочетанной анестезии (низкопоточная ингаляционная анестезия севофлураном с эпидуральным анальгетическим компонентом) и продленного послеоперационного эпидурального обезболивания трехкомпонентной смесью (ропивакаин, фентанил, адреналин).

Остановка кровообращения остается актуальной проблемой современной медицины. Европейский совет по реанимации (ЕСР) объединяет национальные советы по реанимации стран Европы. Один раз в пять лет под руководством ЕСР на основании наиболее современных и доказательных исследований происходит пересмотр рекомендаций по проведению реанимационных мероприятий. Последний пересмотр состоялся в 2010 г. Российский национальный совет по реанимации, являющийся эксклюзивным представителем ЕСР в России, выполнил перевод и издание официальной русской версии рекомендаций. Данный обзор посвящен современным рекомендациям ЕСР по проблеме базовых и расширенных реанимационных мероприятий, электроимпульсной терапии и применения устройств для механической сердечно-легочной реанимации.